1
PERNYATAAN CALON
Yang bertanda-tangan di bawah ini :
Nama : ...
NIP/NIK : ...
Universitas/PT Asal : ...
menyatakan berminat mengikuti program [ ] Magister (S2)
di Program Pascasarjana Universitas Brawijaya, dengan biaya pendidikan dari Beasiswa PasTi Direktorat Jenderal Sumber Daya Ilmu IPTEK dan DIKTI, Kementerian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi.
Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatangani surat perjanjian, berkenaan dengan penerimaan biaya pendidikan tersebut.
Yang Menyatakan,
Materai Rp 6.000,-
(...)
PERNYATAAN PENUGASAN
MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama _______________________________________________
NIP _______________________________________________
Jabatan _______________________________________________
Instansi _____________________________________________
Menugaskan kepada :
Nama _______________________________________________
NIP/NIK _______________________________________________
Jabatan _______________________________________________
Instansi ______________________________________________
Untuk mengikuti program pendidikan pascasarjana (S2) di Program Pascsarjana Universitas Brawijaya.
Untuk menjamin kelancaran aktivitas selama mengikuti program pendidikan tersebut, yang bersangkutan dibebaskan dari tugas-tugas di Instansi/Lembaga.
(...
...)
..., 2018 Rektor PT/Univ.
(...) NIP. ...
3
PERNYATAAN PENUGASAN
MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM PASCASARJANA UNTUK MEMPEROLEH BEASISWA PasTi KEMENRISTEKDIKTI Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………..………...
Instansi/ Perguruan Tinggi : ………...
dengan ini kami menugaskan
Saudara : ………..
Instansi/ Perguruan Tinggi : ………..
NIP/Nomor Pegawai : ………..
mengikuti seleksi masuk Program Pendidikan Pascasarjana jenjang Magister untuk memperoleh Beasiswa PasTi pada::
Perguruan Tinggi : ………..
Program Studi : ………..
Apabila dinyatakan diterima sebagai penerima Beasiswa PasTi maka kami mengijinkan yang bersangkutan melanjutkan studi dengan status Tugas Belajar.
..., ... 2018 Pimpinan Instansi/Perguruan Tinggi
…...………...
NIP: ...
REKOMENDASI KELAYAKAN AKADEMIK
1. Nama Pelamar __________________________________
2. Minat Program Studi ___________________________________
3. Kekhususan Studi ___________________________________
4. Pengenalan terhadap Pelamar : - sebagai mahasiswa selama________ tahun - sebagai bawahan selama _________ tahun - sebagai kolega selama _________ tahun 5. Penilaian akademik terhadap pelamar untuk mengikuti program pendidikan
Hal-hal yang dianggap kuat
Hal-hal yang dianggap lemah
6. Dalam mengikuti program pendidikan diperkirakan pelamar akan, berhasil dengan memuaskan
cukup cakap untuk mengikuti pendidikan memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil
7. Apabila terdapat persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar,
bersedia memberikan pertimbangan tidak bersedia memberikan pertimbangan 8. Identitas Pemberi Rekomendasi
Nama Lengkap ___________________________________________________________
Jabatan ___________________________________________________________
Alamat ___________________________________________________________
_______________________________ No.Telp. ___________________
_____________________ -
- 2018
_________________________________________________
5
Tanda tangan Pemberi Rekomendasi
REKOMENDASI KELAYAKAN AKADEMIK
1. Nama Pelamar __________________________________
2. Minat Program Studi ___________________________________
3. Kekhususan Studi ___________________________________
4. Pengenalan terhadap Pelamar : - sebagai mahasiswa selama________ tahun - sebagai bawahan selama _________ tahun - sebagai kolega selama _________ tahun 5. Penilaian akademik terhadap pelamar untuk mengikuti program pendidikan
Hal-hal yang dianggap kuat
Hal-hal yang dianggap lemah
6. Dalam mengikuti program pendidikan diperkirakan pelamar akan, berhasil dengan memuaskan
cukup cakap untuk mengikuti pendidikan memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil
7. Apabila terdapat persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar,
bersedia memberikan pertimbangan tidak bersedia memberikan pertimbangan 8. Identitas Pemberi Rekomendasi
Nama Lengkap ___________________________________________________________
Jabatan ___________________________________________________________
Alamat ___________________________________________________________
_______________________________ No.Telp. ___________________
_____________________ -
- 2018
Catatan : - Beri tanda silang (X) untuk pilihan yang sesuai
- Tulis dengan huruf balok menggunakan tinta hitam dan masukkan dalam amplop tertutup
_________________________________________________
Tanda tangan Pemberi Rekomendasi
REKOMENDASI KELAYAKAN AKADEMIK
1. Nama Pelamar __________________________________
2. Minat Program Studi ___________________________________
3. Kekhususan Studi ___________________________________
4. Pengenalan terhadap Pelamar : - sebagai mahasiswa selama________ tahun - sebagai bawahan selama _________ tahun - sebagai kolega selama _________ tahun 5. Penilaian akademik terhadap pelamar untuk mengikuti program pendidikan
Hal-hal yang dianggap kuat
Hal-hal yang dianggap lemah
6. Dalam mengikuti program pendidikan diperkirakan pelamar akan, berhasil dengan memuaskan
cukup cakap untuk mengikuti pendidikan memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil
7. Apabila terdapat persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar,
bersedia memberikan pertimbangan tidak bersedia memberikan pertimbangan 8. Identitas Pemberi Rekomendasi
Nama Lengkap ___________________________________________________________
Jabatan ___________________________________________________________
Alamat ___________________________________________________________
_______________________________ No.Telp. ___________________
_____________________ -
- 2018
7
Catatan : - Beri tanda silang (X) untuk pilihan yang sesuai
- Tulis dengan huruf balok menggunakan tinta hitam dan masukkan dalam amplop tertutup
_________________________________________________
Tanda tangan Pemberi Rekomendasi Catatan : - Beri tanda silang (X) untuk pilihan yang sesuai
- Tulis dengan huruf balok menggunakan tinta hitam dan masukkan dalam amplop tertutup
RIWAYAT HIDUP DAN PENDIDIKAN
CALON PENERIMA Beasiswa PasTi KEMRISTEKDIKTI
Riwayat Hidup
a. Nama Lengkap : ...
b. Tgl Lahir/Umur : ...
c. Tempat Lahir : ...
d. Jenis Kelamin : (Pria/Wanita) *) e. Golongan Darah : ...
f. A g a m a : ...
g. Mobile Phone (HP) : ...
Pendidikan
a. Pendidikan Sarjana (S1) :
Lembaga Pendidikan : ... (dalam negeri/luar negeri) Bidang Ilmu/Jurusan/PS/Bagian : ...
Tahun masuk,... tahun lulus, ...
Status Akreditasi Program Studi (pada saat sedang studi ) :...
Yang Menyatakan,
(...)
9
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...
No. KTP/NIK : ...
Tempat Tanggal Lahir : ...
Alamat : ...
Instansi Asal : ...
No. HP : ...
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana beasiswa, menerima sanksi akademik maupun sanksi hukum apabila saya terbukti juga menerima beasiswa dari Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.
Demikian, surat pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan pengajuan Beasiswa Tenaga Kependidikan Berprestasi (PasTi).
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
..., ...2018 Yang Menyatakan,
Materai 6000
(...) NIK.
LAMPIRAN-LAMPIRAN
1. Formulir pendaftaran sebagai mahasiswa Program Magister
2. Salinan Ijasah dan Transkrip Akademik Pendidikan Terakhir (S1) dilegalisir.
3. Hasil print out pendaftaran Beasiswa PasTi online yang bisa diakses pada http://beasiswa.ristekdikti.go.id/pasti/
4.
5. Copy hasil/nilai TPA dan TOEFL (dengan syarat minimal bergantung pada ketentuan PRODI yang dituju)
6. Surat Keterangan Sehat dari Rumah Sakit atau PUSKESMAS setempat
Formulir & seluruh lampiran di copy dan dijilid jadi satu sebanyak 2 rangkap (asli untuk PPsUB dan copy untuk sekretariat PPs Fakultas
11