Lampiran 1: Halaman Judul
HALAMAN JUDUL (COVER DEPAN: [COKLAT])
PROPOSAL RISET
HIBAH TUGAS AKHIR MAHASISWA DOKTOR UI TAHUN 2018 (Times New Roman size 14 pt, all caps, bold, centered)
Judul Riset yang Diusulkan
(Times New Roman size 14 pt, bold, centered)
Tim Pengusul
(Times New Roman size 12 pt, all caps, bold, centered)
Fakultas (Pengusul)
(Times New Roman size 12 pt, bold, centered) Universitas Indonesia
(Times New Roman size 12 pt, bold, centered) Tahun 2018
Lampiran 2: Lembar Pengesahan
LEMBAR PENGESAHAN
HIBAH TUGAS AKHIR MAHASISWA DOKTOR UI TAHUN 2018
Judul Riset : ……….
Nama Rumpun Ilmu : ……….
Periset Utama : ……….………
a. Nama Lengkap : ……….
b. NIP/NUP/NIDN : ……….
c. Jabatan Fungsional : ……….
d. Fakultas : ……….
e. Program Studi : ……….
f. Nomor HP : ……….
g. Alamat surel (e-mail) : ……….
Mahasiswa Program Doktor
a. Nama Lengkap : ……….
b. NPM : ……….
c. Fakultas/Prodi : ……….
d. Semester : ……….
e. No HP : ……….
f. Alamat surel (e-mail) : ………
Biaya yang diusulkan : ……….
Depok___,_____________ 2018 Mengetahui,
Wakil Dekan I
(Nama lengkap & gelar) NIP/NUP
Periset Utama
(Nama lengkap & gelar) NIP/NUP
Menyetujui.
Dekan Fakultas
(Nama lengkap & gelar)
Lampiran 3: Deskripsi Riset Tugas Akhir Mahasiswa Doktor UI (maks. 3 halaman)
Nama Mahasiswa : ……….
NPM : ……….
Program Studi : ……….
Fakultas : ………
Judul (Title)
Latar Belakang (Background)
Tujuan Riset (Objective)
Kebaruan (Novelty)
Jelaskan posisi riset terhadap hasil-hasil riset di publikasi di jurnal internasional yang sudah ada dan sebutkan kebaruannya
Metodologi (Method)
Pustaka (Reference)
Target Jurnal Internasional (Output)
Cantumkan minimal 1 (satu) jurnal internasional terindeks Scopus yang menjadi target (Nama jurnal, level di Scimagojr, lampirkan bukti screen shot jurnal dituju dan link-nya)
Lampiran 4 : Rencana Anggaran Belanja (RAB)
No Deskripsi Persentase (%) Jumlah (rupiah)
1 Belanja Bahan Habis Pakai atau komponen-
komponen penunjang riset 20—60%
2 Biaya Proofreading dan publikasi 20—60%
3 Biaya operasional lainnya (non Aset) 0—20%
Total
Rincian RAB Hibah Tugas Akhir Mahasiswa Doktor UI 1. Belanja Bahan Habis Pakai (20 - 60%)
Deskripsi Justifikasi
Pemakaian Kuantitas Harga Satuan (Rp)
Biaya (Rp) Material 1
Material 2 Material n
Komponen lainnya
SUB TOTAL (Rp) 2. Biaya Seminar dan Publikasi (20 - 60%)
Deskripsi Justifikasi
Pemakaian Kuantitas Harga Satuan (Rp)
Biaya (Rp) Biaya Proofreading
Biaya Publikasi Biaya Terjemahan
SUB TOTAL (Rp) 3. Biaya operasional lainnya (0 -20%)
Deskripsi Justifikasi
Pemakaian Kuantitas Harga Satuan (Rp)
Biaya (Rp) ATK
Pencetakan Laporan Operasional
pendukung riset
SUB TOTAL (Rp)
1 Nama Lengkap (dengan gelar)
2 Jenis Kelamin L/P
3 Jabatan Fungsional 4 NIP/NUP
5 Tempat dan Tanggal Lahir 6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP 8 Fakultas/Prodi
B. Publikasi Ilmiah (3 Tahun Terakhir )
No. Judul Bentuk (Jurnal, Prosiding,
Book Chapter, dll)
Volume/
Nomor/Tahu n 1
2 3 Dst
C. Lain-lain (Pengalaman riset, Pertemuan ilmiah, Penghargaan, dsb)
No. Deskripsi Tahun Waktu dan
Tempat 1
2 3 Dst
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan Hibah Tugas Akhir Mahasiswa Doktor UI Tahun 2018.
Depok,…..,………. 2018 Pengusul,
Tanda Tangan (Nama Lengkap)
Lampiran 6 : Biodata Mahasiswa Program Doktor (dari SIAK NG)
Pada bagian ini mahasiswa melampirkan biodata/cv dari sistem SIAK NG
Lampiran 7 : Pernyataan Periset Utama
PERNYATAAN PERISET UTAMA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ……….
Tempat/Tanggal Lahir : ……….
NPM : ……….
Unit Kerja : ……….
dengan ini menyatakan sejujurnya bahwa proposal penelitian saya dengan judul:
yang diusulkan dalam skema Hibah Tugas Akhir Mahasiswa Doktor UI 2018 bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh lembaga/instansi lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas Universitas Indonesia.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.
Dibuat di:………
Pada Tanggal:…………..………2018
Mengetahui, Yang membuat pernyataan
(METERAI Rp.6000)
Wakil Dekan I Nama Periset Utama
NIP………. NIP ………..
Lampiran 8 : Pernyataan Bagi Mahasiswa Doktor
PERNYATAAN MAHASISWA DOKTOR Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ……….
Tempat/Tanggal Lahir : ……….
NPM : ……….
Program Studi : ……….
Alamat : ……….
dengan ini menyatakan sejujurnya bahwa proposal penelitian saya dengan judul:
yang diusulkan dalam skema Hibah Tugas Akhir Mahasiswa Doktor UI 2018 bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh lembaga/instansi lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas Universitas Indonesia.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.
Dibuat di:………
Pada Tanggal:…………..………2018
Yang membuat pernyataan
(METERAI Rp.6000)
Nama Mahasiswa Program Doktor NPM ………
Lampiran 9 : Surat Keterangan Promotor
KOP DEPARTEMEN
SURAT KETERANGAN PROMOTOR Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:
Nama : NIP/NUP : Fakultas : Departemen/Program Studi : adalah benar sebagai Promotor dari mahasiswa berikut:
No Nama Mahasiswa NPM Jenjang Pendidikan
1
Demikianlah keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk pengajuan Hibah Tugas Akhir Mahasiswa Doktor UI Tahun 2018.
Dibuat di:
Pada tanggal: 2018 Ketua Departemen/Program Studi
Nama Lengkap & Gelar
NIP/NUP.
Lampiran 10: Surat Keterangan Lulus Ujian Proposal Doktor
KOP DEPARTEMEN
SURAT KETERANGAN LULUS UJIAN PROPOSAL DOKTOR Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:
Nama : NIP/NUP : Fakultas : Departemen/Program Studi : adalah benar sebagai Promotor dan menyatakan mahasiswa berikut TELAH LULUS UJIAN PROPOSAL RISET DOKTOR.
No Nama Mahasiswa NPM Judul Penelitian Program Doktor 1
Demikianlah keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk pengajuan Hibah Tugas Akhir Mahasiswa Doktor UI Tahun 2018.
Dibuat di:
Pada tanggal: 2018 Ketua Departemen/Program Studi
Nama Lengkap & Gelar
NIP/NUP.
Lampiran 11: Borang Penilaian Proposal Hibah Tugas Akhir Mahasiswa Doktor UI
PANDUAN BAGI REVIEWER
SELEKSI ADMINISTRATIF DAN SUBSTANTIF
HIBAH TUGAS AKHIR MAHASISWA DOKTOR UI TAHUN 2018
ADMINISTRATIF
1. Pemeriksa dokumen melakukan penilaian terhadap kelengkapan administrasi proposal Hibah Tugas Akhir Mahasiswa Doktor UI Tahun 2018 yang telah diberikan.
2. Pemeriksa dokumen menandatangani borang penilaian.
3. Hasil pemeriksaan akan dilaporkan kepada Wakil Dekan I dan Manajer Riset Fakultas.
SUBSTANTIF
4. Reviewer melakukan penilaian terhadap proposal Hibah Tugas Akhir Mahasiswa Doktor UI Tahun 2018 yang telah diberikan.
5. Reviewer memberikan penilaian proposal dengan mengisi kolom nilai (1—5) dengan ceklist (√) pada setiap poin penilaian yang tersedia di formulir penilaian terlampir.
6. Reviewer memberikan komentar atau saran perbaikan pada setiap kolom di formulir penilaian.
7. Reviewer menandatangani formulir penilaian.
8. Reviewer melaporkan secara tertulis hasil review kepada Wakil Dekan I dan Manajer Riset Fakultas.
Borang Penilaian Administratif
Proposal Hibah Tugas Akhir Mahasiswa Doktor UI Tahun 2018
Judul Proposal :
Nama Mahasiswa Program
Doktor :
NPM :
N
O DESKRIPSI YA TIDA
K KOMENTAR
1
KELAYAKAN (ELIGIBLE) SYARAT MUTLAK LEMBAR PENGESAHAN
- Ditandatangani oleh semua pihak Cap Dekan
PENGUSUL
Periset utama sesuai kualifikasi Mahasiswa sesuai kualifikasi
2
SURAT PERNYATAAN & KETERANGAN PEMBIMBING Surat Pernyataan Periset Utama
Surat Keterangan Promotor Doktor Surat Keterangan Lulus Ujian Proposal Doktor
3 SISTEMATIKA ISI PROPOSAL Sesuai dengan ketentuan 4 BIAYA RISET
Pagu biaya & persentase sesuai ketentuan 5 CV
Periset Utama
Keterangan: Pengisian dengan menggunakan cek list (√) Lolos Administrasi bila:
1. Syarat Mutlak (no. 1) harus “ya” semua kecuali pada cap dekan 2. Nomor 2-5 maksimal 2 poin “tidak”
Hasil seleksi : LOLOS / TIDAK LOLOS (lingkari salah satu) Catatan :
………
(Nama Lengkap)
Borang Penilaian Substantif
Proposal Hibah Tugas Akhir Mahasiswa Doktor UI Tahun 2018
Judul Penelitian : Nama Mahasiswa
Program Doktor :
NPM :
Nama Periset
Utama/Promotor :
NIP/NUP :
Fakultas/Program Studi :
Biaya Penelitian : Rp.
No Kriteria Penilaian Bob
ot Sko
r Nilai 1 Relevansi proposal riset dengan penelitian
Program Doktor 15
2 Kebaharuan dan orisinalitas penelitian 20 3 Potensi penelitian dalam penyelesaian tugas akhir
Program Doktor 25
4 Potensi publikasi di jurnal internasional terindeks
Scopus 40
TOTAL 100
Keterangan :
Skor : 1, 2, 4, 5 ( 1=buruk, 2=kurang, 4=baik, 5=sangat baik) Nilai = bobot x skor
Komentar
………
………
………
………
Depok, ……, ………
2018 Reviewer Tanda Tangan
(Nama Lengkap)
Lampiran 12 : Formulir Monev Luaran Hibah Tugas Akhir Mahasiswa Doktor UI 2018
Formulir Monev Luaran
Hibah Tugas Akhir Mahasiswa Doktor UI Tahun 2018
Judul Proposal : Nama Mahasiswa
Doktor :
NPM :
Nama Periset Utama :
NIP/NUP :
Fakultas/Program Studi :
Kemajuan Manuskrip (Fullpaper- Based) :
Belum ada Draft Submitted Accepted
Published
Mohon diberikan checklist pada point sesuai
Untuk kondisi Submitted/Accepted/Published tuliskan judul dan jurnal internasional
Judul :
………..
Nama Jurnal :
………
Volume/Tahun :
………..
Komentar :
Lampirkan bukti luaran : 1. draft artikel,
2. Artikel yang sudah submitted/accepted/published, 3. Bukti submitted/ accepted/ published
Depok, ……, ………
2018
Reviewer
(Nama Lengkap)
Lampiran 13 : Sistematika Laporan Kemajuan dan Akhir
Sistematika Laporan Kemajuan dan Hibah Tugas Akhir Mahasiswa Doktor UI 2018 sebagai berikut:
A. Sistematika Laporan Kemajuan HALAMAN SAMPUL
HALAMAN PENGESAHAN
LEMBAR STATUS PROGRESS (merujuk ke Lampiran 12) LAPORAN KEMAJUAN MAHASISWA (Lampiran 3 )
LAMPIRAN LUARAN (minimal bukti submission Full Paper di Jurnal Internasional Terindeks Scopus)
LOGBOOK
B. Sistematika Laporan Akhir HALAMAN SAMPUL HALAMAN PENGESAHAN
LEMBAR STATUS (merujuk ke Lampiran 12) LAPORAN AKHIR MAHASISWA (Lampiran 3)
LAMPIRAN LUARAN (Bukti Acceptance Letter dari Full Paper di jurnal Internasional Terindeks Scopus)
LOGBOOK
Lampiran 14 : Laporan Keuangan
1. PELAPORAN KEUANGAN MENGIKUTI ATURAN YANG BERLAKU 2. SURAT PERNYATAAN TIDAK ADA ASET (SPTA)
LAPORAN KEUANGAN
1. REKAPITULASI PENGGUNAAN DANA
Periset Utama : _____________________________________________________
Judul Riset : _____________________________________________________
Nama Mahasiswa/NPM : _____________________________________________
Nama Hibah : TUGAS AKHIR MAHASISWA DOKTOR UI TAHUN 2018 I. RAB (Rencana Anggaran dan Belanja)
No. Uraian Jumlah (Rp) Persentase
1. Belanja Bahan Habis Pakai 2. Biaya Seminar/Publikasi 3. Belanja Lain-lain
Jumlah Biaya 100%
II. REALISASI PENGGUNAAN DANA (termasuk pajak)
No. Uraian Jumlah (Rp) Persentase
1. Belanja Bahan Habis Pakai 2. Biaya Seminar/ Publikasi 3. Belanja Lain-lain
Jumlah Biaya 100%
Terbilang:………
1. Belanja Bahan Habis Pakai (20—60%)
Deskripsi Kuantitas Harga Satuan Biaya (Rp)
Deskripsi Kuantitas Harga Satuan
(Rp) Biaya (Rp) Biaya Registrasi
Biaya Publikasi Biaya Transportasi
SUB TOTAL (Rp) 3. Biaya lain-lain (0—20%)
Deskripsi Kuantitas Harga Satuan
(Rp)
Biaya (Rp) ATK
Pencetakan Laporan
Operasional pendukung riset
SUB TOTAL (Rp) Total Pengeluaran (Rp)
Depok…. ,………….. 2018 Mengetahui,
Wakil Dekan I
(Nama lengkap & gelar) NIP/NUP/NIDN
Periset Utama
(Nama lengkap & gelar) NIP/NUP/NIDN Menyetujui,
Dekan Fakultas…………..
(Nama lengkap & gelar) NIP/NUP/NIDN
2. SURAT PENYATAAN TIDAK ADA ASET (SPTA)
SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMBELI ASET
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Periset Utama : Fakultas/Prodi : Dengan ini menyatakan bahwa pada penelitian berikut:
Judul Riset : Jenis Hibah : Sumber Dana : UI
tidak membeli barang inventaris/aset.
Depok, ___________________________2018
Mengetahui, Yang Menyerahkan,
Wakil Dekan I Fakultas
(_______________________________) Nama Lengkap
Periset Utama
(_______________________________) Nama Lengkap
Lampiran 15 : Logbook Kegiatan Hibah Tugas Akhir Mahasiswa Doktor UI 2018
Waktu
(tanggal, bulan, tahun) Tempat Aktivitas Tanda Tangan Promotor
