SURAT PERNYATAAN MENGIKUTI PERKULIAHAN LURING
PROGRAM STUDI MAGISTER KEBIJAKAN DAN MANAJEMEN KESEHATAN FK-KMK UGM
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
NIM :
Angkatan : 2022
Peminatan : MMR / KMPK / KP-MAK / SIMKES (pilih salah satu) No HP Aktif :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Akan mengikuti proses pembelajaran secara LURING yang dilaksanakan oleh Program Studi Magister Kebijakan dan Manajemen Kesehatan, FK-KMK UGM dengan waktu yang telah ditetapkan dengan melampirkan dokumen yang dipersyaratkan.
2. Mematuhi dan melaksanakan Protokol Kesehatan dalam rangka Pencegahan Covid-19 yang berlaku di lingkungan kampus Universitas Gadjah Mada selama pelaksanaan kegiatan LURING dan bersedia menerima konsekuensi jika tidak mematuhi dan melaksanakan Protokol Kesehatan sesuai peraturan yang berlaku di Universitas Gadjah Mada.
3. Tidak akan menuntut pihak mana pun apabila saya dinyatakan terpapar Covid-19 dan segala risiko yang muncul karena Covid-19.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
………, …… Juli 2022 Yang menyatakan,
Materai 10.000
………..
Catatan: Lengkap dan kirimkan surat kesediaan ke alamat email [email protected] maksimal tanggal 30 Juli 2022 dengan subject email: [Surat Pernyataan KBM Luring]
