KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA MATARAM Jl. Pejanggik Nomor 83 Mataram
Telp./Fax. (0370) 631079
DOKUMEN PENGAJUAN IZIN OPERASIONAL MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH
Untuk Pendirian Pengajuan Izin Operasional, Madrasah Diniyah Takmiliyah mempersiapkan dokumen pengusulan yang sekurangnya meliputi :
1. Asli Surat Permohonan Izin Operasional Madrasah Diniyah Takmiliyah yang ditandatangani oleh Kyai Kepala Madrasah Diniyah.
2. Asli Surat Pernyataan yang menyatakan komitmen untuk menyelenggarakan Madrasah Diniyah Takmiliyah sekurangnya sebagaimana ketentuan umum penyelenggaraan Madrasah Diniyah Takmiliyah.
3. Profil Madrasah Diniyah
4. Asli Formulir Pengajuan Izin Operasional Madrasah Diniyah Takmiliyah yang telah diisi lengkap dan ditandatangani oleh Kepala Madrasah Diniyah Takmiliyah.
5. Daftar Nama Santri by name by address 6. Salinan Akta Notaris ( jika ada )
7. Salinan NPWP ( jika ada ).
8. Mengentry EMIS Online ( saat penerimaan SK Izin Operasional )
Kepala Seksi Pendidikan Agama dan Keagamaan Islam
Ttd
H. Suardi, M. Pd.I
NIP. 196912311994021002
NB :
1. Jumlah Santri Minimal 15 Orang
2. Pendaftaran EMIS Online melalui http://emispendis.kemenag.go.id/e-monitor 3. Pengentryan EMIS Online melalui http://emispendis.kemenag.go.id/emis_pontren
CONTOH SURAT PERMOHONAN IZIN OPERASIONAL MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH KOP LEMBAGA
Nomor :
Sifat : Segera Lampiran : Satu Bundel
Hal : Permohonan Izin Operasional Madrasah Diniyah Takmiliyah
Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Mataram di’_
Tempat
Dengan hormat, bersama ini kami menyampaikan Permohonan Izin Operasional Madrasah Dinyah Takmiliyah dengan data sebagaiman dokumen pengusulan terlampir sebagai berikut :
1. Asli Surat Pernyataan
2. Profil Madrasah Diniyah Takmiliyah
3. Asli Formulir Pengajuan Izin Operasional Madrasah Diniyah Takmiliyah 4. Daftar Nama santri by name by address
5. Salinan Akta Notaris ( Jika Ada )
6. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak / NPWP ( Jika Ada )
Untuk keperluan tersebut, kami bersedia untuk dilakukan verifikasi dan validasi terhadap usulan kami sebagaimana ketentuan yang berlaku.
Demikian, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Kepala Madrasah Diniyah Takmiliyah
Tanda Tangan dan stempel
________________________________
KOP MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH
SURAT PERNYATAAN
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap :
Jabatan : Kepala Madrasah Diniyah
Alamat :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Madrasah Diniyah yang kami kelola benar – benar menjunjung tinggi nilai – nilai ke-Indonesia-an, kebangsaan , kenegaraan dan persatuan yang didasarkan atas Negara Kesatuan Republik Indonesia, Pancasila, UUD 1945 dan Bhineka Tunggal Ika.
2. Surat pernyataan ini merupakan bagian yang tak terpisahkan dari kelengkapan berkas permohonan izin operasional Madrasah Diniyah.
3. Data – data yang terisi dalam berkas permohonan izin operasional ini benar adanya dan tidak dilakukan pemalsuan apapun.
4. Jika di kemudian hari ternyata Madrasah Diniyah yang kami kelola menyalahi atas surat pernyataan ini maka kami siap untuk dicabut Izin Operasionalnya dan dikenakan sanksi lainnya sesuai peraturan perundang – undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mataram,
Kepala Madrasah Diniyah Ketua Yayasan
_________________ _________________
CONTOH PFORIL MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH
KOP
PROFIL MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH ...( nama Madrasah Diniyah Takmiliyah )
1. Identitas Madrasah Diniyah a. Nama Madrasah :
b. Alamat :
c. Tahun Berdiri : d. Tahun Beroperasi : e. Waktu Masuk/ Belajar : 2. Visi dan Misi
a. Visi b. Misi 3. Tujuan 4. Data Siswa
Tabel Data Siswa
KELAS
JUMLAH SISWA
JUMLAH
ROMBEL KET
LAKI - LAKI PEREMPUA N
Jumlah 5. Data Ruang
N O
JENIS
RUANG JUMLAH KONDISI
BAIK RUSAK
BERAT SEDANG RINGA
N 1 Ruang Kelas
2 Ruang Guru 3 Ruang Kepala
Madrasah 4 Ruang
Pertemuan 5 Ruang
Perpustakaan
6 Musholla
7 MCK
6. Struktur Organisasi 7. Keberadaan Tanah
a. Luas Tanah : ... m2 b. Status Tanah :
c. Tahun Perolehan : 8. Keadaan Pegawai Madrasah
NO DATA PEGAWAI JUMLAH LEBIH/
KURANG KETERANGAN
1 Kepala Madrasah 2 Ustadz
3 Ustadzah
4 Tenaga Administrasi 5 ...
6 ....
9. Keadaan/ Kondisi Orang Tua
Tabel Data Kondisi Orang Tuae
NO PEKERJAAN PENDIDIKAN
JENIS JUMLAH JENJANG JUMLAH
1 PNS Tidak Tamat
SD 2 Pegawai
Swasta
SD/
Sederajat
3 TNI/ POLRI SMP/
Sederajat
4 Petani SMA/
Sederajat
5 Pedagang Diploma
6 Buruh S1
7 Nelayan S2
8 Wiraswasta S3
9 Tukang
10 Jumlah Jumlah
Kepala Madrasah
Ttd dan stempel
________________
DATA NAMA SANTRI
NO NAMA TTL JENIS KELAMIN
TANGGAL MASUK
NO.
HP
STATUS SANTRI KET
PELAJAR MAHASISWA BEKERJA LAINNYA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Kepala Madrasah
Ttd dan stempel
________________
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA MATARAM Jl. Pejanggik Nomor 83 Mataram
Telp./Fax. (0370) 631079
DOKUMEN PENGAJUAN PERPANJANGAN IZIN OPERASIONAL MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH
Untuk Pendirian Pengajuan Perpanjangan Izin Operasional, Madrasah Diniyah Takmiliyah mempersiapkan dokumen pengusulan yang sekurangnya meliputi :
1. Asli Surat Permohonan Perpanjangan Izin Operasional Madrasah Diniyah Takmiliyah yang ditandatangani oleh Kepala Madrasah Diniyah.
2. Asli Surat Pernyataan yang menyatakan komitmen untuk menyelenggarakan Madrasah Diniyah Takmiliyah sekurangnya sebagaimana ketentuan umum penyelenggaraan Madrasah Diniyah Takmiliyah.
3. Profil Madrasah Diniyah
4. Asli Formulir Pengajuan Perpanjangan Izin Operasional Madrasah Diniyah Takmiliyah yang telah diisi lengkap dan ditandatangani oleh Kepala Madrasah Diniyah Takmiliyah.
5. Daftar Nama Santri by name by address 6. Salinan Akta Notaris ( jika ada )
7. Salinan NPWP ( jika ada ).
8. Salinan SK Izin Operasional sebelumnya dan sudah mengentry data EMIS Online.
Kepala Seksi Pendidikan Agama dan Keagamaan Islam
Ttd
H. Suardi, M. Pd.I
NIP. 196912311994021002
NB :
1. Jumlah Santri Minimal 15 Orang
2. Pendaftaran EMIS Online melalui http://emispendis.kemenag.go.id/e-monitor 3. Pengentryan EMIS Online melalui http://emispendis.kemenag.go.id/emis_pontren
CONTOH SURAT PERMOHONAN PERPANJANGAN IZIN OPERASIONAL MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH
KOP LEMBAGA
Nomor :
Sifat : Segera Lampiran : Satu Bundel
Hal : Permohonan Perpanjangan Izin Operasional Madrasah Diniyah Takmiliyah
Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Mataram di’_
Tempat
Dengan hormat, bersama ini kami menyampaikan Permohonan Perpanjangan Izin Operasional Madrasah Dinyah Takmiliyah dengan data sebagaiman dokumen pengusulan terlampir sebagai berikut :
1. Asli Surat Pernyataan
2. Profil Madrasah Diniyah Takmiliyah
3. Asli Formulir Pengajuan Izin Operasional Madrasah Diniyah Takmiliyah 4. Daftar Nama santri by name by address
5. Salinan Akta Notaris ( Jika Ada )
6. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak / NPWP ( Jika Ada ) 7. Salinan SK Izin Operasional sebelumnya
Untuk keperluan tersebut, kami bersedia untuk dilakukan verifikasi dan validasi terhadap usulan kami sebagaimana ketentuan yang berlaku.
Demikian, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Kepala Madrasah Diniyah Takmiliyah
Tanda Tangan dan stempel
________________________________
KOP MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH
SURAT PERNYATAAN
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap :
Jabatan : Kepala Madrasah Diniyah
Alamat :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Madrasah Diniyah yang kami kelola benar – benar menjunjung tinggi nilai – nilai ke-Indonesia-an, kebangsaan , kenegaraan dan persatuan yang didasarkan atas Negara Kesatuan Republik Indonesia, Pancasila, UUD 1945 dan Bhineka Tunggal Ika.
2. Surat pernyataan ini merupakan bagian yang tak terpisahkan dari kelengkapan berkas permohonan perpanjangan izin operasional Madrasah Diniyah.
3. Data – data yang terisi dalam berkas permohonan izin operasional ini benar adanya dan tidak dilakukan pemalsuan apapun.
4. Jika di kemudian hari ternyata Madrasah Diniyah yang kami kelola menyalahi atas surat pernyataan ini maka kami siap untuk dicabut Izin Operasionalnya dan dikenakan sanksi lainnya sesuai peraturan perundang – undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mataram,
Kepala Madrasah Diniyah Ketua Yayasan
_________________ _________________
CONTOH PFORIL MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH
KOP
PROFIL MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH ...( nama Madrasah Diniyah Takmiliyah )
10. Identitas Madrasah Diniyah f. Nama Madrasah :
g. Alamat :
h. Tahun Berdiri : i. Tahun Beroperasi : j. Waktu Masuk/ Belajar : 11. Visi dan Misi
c. Visi d. Misi 12. Tujuan 13. Data Siswa
Tabel Data Siswa
KELAS
JUMLAH SISWA
JUMLAH
ROMBEL KET
LAKI - LAKI PEREMPUA N
Jumlah 14. Data Ruang
N O
JENIS
RUANG JUMLAH KONDISI
BAIK RUSAK
BERAT SEDANG RINGA
N 1 Ruang Kelas
2 Ruang Guru 3 Ruang Kepala
Madrasah 4 Ruang
Pertemuan 5 Ruang
Perpustakaan 6 Musholla
7 MCK
15. Struktur Organisasi 16. Keberadaan Tanah
d. Luas Tanah : ... m2 e. Status Tanah :
f. Tahun Perolehan : 17. Keadaan Pegawai Madrasah
NO DATA PEGAWAI JUMLAH LEBIH/
KURANG KETERANGAN
1 Kepala Madrasah 2 Ustadz
3 Ustadzah
4 Tenaga Administrasi 5 ...
6 ....
18. Keadaan/ Kondisi Orang Tua
Tabel Data Kondisi Orang Tuae
NO PEKERJAAN PENDIDIKAN
JENIS JUMLAH JENJANG JUMLAH
1 PNS Tidak Tamat
SD 2 Pegawai
Swasta
SD/
Sederajat
3 TNI/ POLRI SMP/
Sederajat
4 Petani SMA/
Sederajat
5 Pedagang Diploma
6 Buruh S1
7 Nelayan S2
8 Wiraswasta S3
9 Tukang
10 Jumlah Jumlah
Kepala Madrasah
Ttd dan stempel
________________
DATA NAMA SANTRI
NO NAMA TTL JENIS TANGGAL NO. STATUS SANTRI KET
PELAJAR MAHASISWA BEKERJA LAINNYA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Kepala Madrasah
Ttd dan stempel
________________
