DOKUMEN PORTOFOLIO PRAMUKA GARUDA
GOLONGAN SIAGA
Disusun Oleh :
Nama : ...
Tempat, tanggal lahir : ...
Nomor Gugus Depan : ...
Pangkalan : ...
Kwarran : ...
Kwarcab : ...
GUGUS DEPAN ...
PANGKALAN ...
KWARTIR RANTING ...
KWARTIR CABANG GERAKAN PRAMUKA LUMAJANG
TAHUN 2020
IDENTITAS DIRI
1. Nama :
2. Tempat, tanggal lahir :
3. Jenis Kelamin : L / P*)
4. Alamat Rumah :
5. Golongan Kepramukaan : S / G / T / D
6. NTA :
7. Nomor Gudep :
8. Sekolah :
9. Kwarran :
10. Kwarcab :
11. Agama :
12. No. Telp/Hp :
13. Email :
14. Hobby :
15. Golongan Darah :
16. Nama Orang tua :
a. Ayah :
b. Ibu :
17. Anak ke :
18. Jumlah Saudara :
19. Cita-cita :
Ketua Gudep
...
...20...
Peserta,
...
Mengetahui,
Kepala Sekolah / Madrasah selaku Ka Mabigus
...
LEMBAR PENGESAHAN
Dokumen Portofolio ini telah diteliti oleh Ketua Gugus Depan dan disahkan untuk uji pramuka garuda oleh Ketua Majelis Pembimbing Gugus Depan pada :
Hari :
Tanggal :
Mengesahkan, Diteliti oleh,
Kepala Sekolah / Madrasah selaku Ketua Majelis Pembimbing Gugus
Depan
...
Ketua Gugus Depan
...
BUKTI FISIK KOMPONEN 1
Menjadi contoh yang baik dalam Perindukan Siaga, di rumah, di sekolah atau di lingkungan pergaulannya, sesuai dengan isi Dwisatya dan Dwidarma.
Surat pernyataan / keterangan dari berkelakuan baik : 1. Dari Orang tua
2. Dari Kepala Sekolah 3. Dari Ketua RT setempat
LAMPIRKAN DI BELAKANGNYA
BUKTI FISIK KOMPONEN 2
Telah menyelesaikan SKU tingkat Siaga Tata
LAMPIRKAN FOTOCOPY SKU MULA, BANTU, TATA DI BELAKANGNYA
BUKTI FISIK KOMPONEN 3
Telah memiliki Tanda Kecakapan Khusus untuk Pramuka Siaga, sekurang-kurangnya 6 (enam) macam dari 3 (tiga)
bidang Tanda Kecakapan Khusus
1. LAMPIRKAN FOTOCOPY SKK YANG DIPILIH
2. FOTOCOPY SURAT KEPUTUSAN KETUA GUDEP TENTANG JENIS TKK YANG DIUJIKAN DI GUGUS DEPAN
3. SURAT PENGESAHAN TKK
BUKTI FISIK KOMPONEN 4
Dapat menunjukkan hasta karya buatannya sendiri sekurang-kurangnya 3 (tiga) macam
1. LAMPIRKAN DESKRIPSI PEMBUATANNYA DESKRIPSI BERISI UNSUR 5 W DAN 1 H
A. NAMA HASTA KARYA :
B. WAKTU PEMBUATAN :
C. TEMPAT PEMBUATAN :
D. SIAPA YANG YANG MEMBUAT :
E. ALASAN PEMBUATAN :
F. BERAPA BIAYA PEMBUATAN :
G. BAGAIAMANA PEMBUATAN :
1) Alat /bahan yang digunakan : 2) Manfaat Hasta Karya : 3) Tindak lanjut dari hasta karya :
(Disimpan/dipasarkan/dipamerkan dll) 2. LAMPIRKAN FOTO HASTA KARYA YANG DIBUAT
BUKTI FISIK KOMPONEN 5
Sekurang-kurangnya telah 3 (tiga) kali mengikuti kegiatan pramuka siaga ditingkat ranting, cabang, daerah, nasional atau internasional
1. Lampikan fotocopy piagam kegiatan atau surat keterangan dari Kwartir penyelenggara serta asli ditunjukkan saat penilaian kepada penguji
BUKTI FISIK KOMPONEN 6
Pernah mengikuti perkemahan sehari sekurang-kuranganya 1 (satu) kali ditingkat gudep, ranting, cabang atau daerah
1. Lampikan fotocopy piagam kegiatan atau surat keterangan dari Gudep/Kwartir penyelenggara serta asli ditunjukkan saat penilaian kepada penguji
BUKTI FISIK KOMPONEN 7
Dapat membuktikan dirinya sebagai penabung yang rajin dan teratur
1. Lampirkan fotocopy buku tabungan dari Bank dan perlihatkan buku tabungan asli
BUKTI FISIK KOMPONEN 8
Dapat mempertunjukkan kecakapannya di depan umum dalam salah satu bidang seni budaya, olahraga atau Ilmu Pengetahuan dan Teknologi di depan
umum
1. Tuliskan jenis Seni Budaya, olahraga atau Ilmu Pengetahuan dan Teknologi yang akan ditampilkan
2. Lampirkan deskripsi Seni Budaya, Olahraga atau Ilmu Pengetahuan dan Teknologi yang akan ditampilkan
Deskripsi berisi :
a. Nama Seni Budaya / Olahraga / IPTEK b. Latar Belakang
c. Alasan Memilih
d. Sejak menguasai kemampuan tersebut
e. Siapakah yang berperan dalam hal tersebut (guru, orangtua dll) f. Manfaat
g. Tindak Lanjut
BUKTI FISIK KOMPONEN 9
Untuk Pramuka Garuda Berprestasi
Lampirkan fotocopi kejuaraan yang pernah diraih dibidang
Kepramukaan / Non Kepramukaan
DAFTAR PRESTASI A. Kepramukaan
No Nama Lomba / Kegiatan
Kejuaraan (Juara1/2/3,
harapan)
Tingkat
(Ranting/Cab/Binw il/Da/Nas)
Nila i
1. Tingkat Ranting, 1 penghargaan diberi nilai (Juara 1 =5, Juara 2 = 4, Juara 3 = 3, Harapan = 2)
2. Tingkat Cabang, 1 penghargaan diberi nilai (Juara 1 =10, Juara 2 = 8, Juara 3 = 6, Harapan = 4)
3. Tingkat Binwil, 1 penghargaan diberi nilai: (Juara 1 = 15; 2 = 12,5; 3 = 10; Harapan : 5)
4. Tingkat Daerah, 1 penghargaan diberi nilai : (Juara 1 = 22,5; 2 = 20;
3 = 17,5; Harapan : 15)
5. Tingkat Nasional, 1 penghargaan diberi nilai : (Juara 1 = 30; 2 =
27,5; 3 = 25; Harapan : 20)
DAFTAR PRESTASI B. Non Kepramukaan
No Nama Lomba / Kegiatan
Kejuaraan (Juara1/2/3,
Harapan)
Tingkat (Kec/Kab/Prop/
Nas)
Nila i
1. Tingkat Kecamatan, 1 penghargaan diberi nilai (Juara 1 =5, Juara 2 = 4, Juara 3 = 3, Harapan = 2)
2. Tingkat Kabupaten, 1 penghargaan diberi nilai (Juara 1 =10, Juara 2 = 8, Juara 3 = 6, Harapan = 4)
3. Tingkat Provinsi, 1 penghargaan diberi nilai : (Juara 1 = 22,5; 2 = 20;
3 = 17,5; Harapan : 15)
4. Tingkat Nasional, 1 penghargaan diberi nilai : (Juara 1 = 30; 2 =
27,5; 3 = 25; Harapan : 20)
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...
Tempat, tanggal lahir : ...
NTA : ...
Gugus Depan : ...
Pangkalan : ...
Menyatakan bahwa dokumen portofolio yang saya ajukan guna uji pramuka garuda adalah benar-benar milik saya sendiri.
...20...
Yang menyatakan,
Meterai 6.000
...
