Dokumentasi keperawatan Tria Juliana Perangin-Angin

Dokumentasi Keperawatan

Tria Juliana Perangin-Angin / triajuliana912@gmail.com

Abstrak

Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan keperawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan. Dokumentasi keperawatan tidak hanya mencerminkan kualitas perawatan saja tetapi membuktikan pertanggunggugatan setiap tim keperawatan. Oleh karena itu, jika kegiatan keperawatan tidak didokumentasikan dengan baik, akurat, obyektif, dan lengkap serta sesuai dengan standar asuhan keperawatan maka sulit untuk membuktikan bahwa tindakan keperawatan telah dilakukan dengan benar.

Latar Belakang

Dokumentasi keperawatan merupakan aspek penting yang perlu ditingkatkan.

Dokumentasi keperawatan menjadi salah satu fungsi yang paling penting dari perawat sejak zaman Florence Nightingale, sistem pelayanan kesehatan mengharuskan adanya pendokumentasian karena dapat menjamin kelangsungan perawatan, dapat berfungsi sebagai bukti hukum dari proses perawatan dan mendukung evaluasi kualitas perawatan pasien, perawat yang kurang patuh dalam pendokumentasi asuhan keperawatan akan berakibat pada rendahnya mutu kelengkapan dokumentasi asuhan keperawatan.

Departemen kesehatan RI menetapkan capaian standar asuhan keperawatan (SAK)

yaitu sebesar 90% (Depkes RI, 2010,

Cheevakasemsook, 2006).

Pendokumentasian asuhan keperawatan Pendokumentasian asuhan keperawatan yang tidak dilakukan dengan lengkap dapat menurunkan mutu pelayanan keperawatan karena tidak dapat menilai sejauh mana tingkat keberhasilan asuhan keperawatan yang telah diberikan (Yanti dan Warsito, 2013). Pendokumentasian asuhan keperawatan dilakukan sebagai bukti tindakan keperawatan sudah dilakukan secara professional dan legal sehingga dapat memberikan perlindungan pada perawat dan pasien (Iyer & Camp, 2005).

Pendokumentasian berguna bagi rumah sakit dalam meningkatkan standar akreditasi, sebagai alat komunikasi antar profesi,

indikator pelayanan mutu, bukti tanggung jawab, dan tanggung gugat perawat, sumber data dan sebagai sarana penelitian (Teytelman, 2002; Jefferies, Johnson, Nicholls & Lad, 2012). Keperawatan adalah pelayanan profesional berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan, berbentuk pelayanan bio, psiko, sosio, dan spiritual komprehenshif yang ditujukan kepada individu, kelompok, dan masyarakat, baik sakit maupun sehat yang mencakup seluruh proses kehidupan manusia. Pelayanan keperawatan berupa bantuan, diberikan karena adanya kelemahan fisik dan mental, keterbatasan pengetahuan, dan kurangnya kemauan menuju kemampuan melaksanakan kegiatan sehari-hari. Pelayanan profesional keperawatan memiliki metodologi yang menjamin tercapainya tujuan dengan optimal dan dapat dipertanggung-jawabkan secara moral dan hukum. Metodologi yang dimaksud adalah proses keperawatan.

Proses keperawatan adalah suatu metode pemecahan masalah klien yang sistematis dan dilaksanakan sesuai dengan kaidah keperawatan. Oleh karena itu, proses keperawatan merupakan inti praktik keperawatan dan sekaligus sebagai isi pokok dokumentasi keperawatan. Dengan demikian, pengelompokan dokumentasi mengikuti tahapan proses keperawatan yaitu

dari pengkajian, diagnosis, perencanaan, tindakan, sampai pada akhirnya evaluasi keperawatan. Dokumentasi asuhan keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh data yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, perencanaan keperawatan, tindakan keperawatan, dan penilaian keperawatan yang disusun secara sistematis, valid, dan dapat dipertanggungjawabkan secara moral dan hukum (Zaidin Ali, 2009).

Metode

Metode ini menggunakan metode kuantitatif. Berdasarkan dari penjelasan yang didapat dari sumber dan referensi terkait dokumentasi keperawatan dalam asuhan keperawatan. Pengumpulan data dimulai dari dokumen, observasi dan wawancara. validasi data dengan triangulasi yang meliputi: Triangulasi sumber, triangulasi metode dan triangulasi data yang akan meningkatkan kualitas laporan penelitian. Analisis data berkaitan dengan reduksi data, interpretasi dan komunikasikan temuan melalui laporan tertulis.

Dokumentasi merupakan bagian dari administrasi sebagai jaminan pelayanan yang diberikan kepada pasien dan dapat mendukung kualitas pelayanan yang diberikan. Untuk memperoleh data pada

tahap pengkajian metode yang dapat digunakan perawat adalah:

1. Komunikasi Efektif

Komunikasi dalam pengkajian keperawatan lebih dikenal dengan komunikasi terapeutik yang merupakan upaya mengajak pasien dan keluarga untuk bertukar pikiran dan perasaan. Untuk dapat memperoleh data yang akurat perawat perlu menjadi pendengar aktif terhadap keluhan pasien, adapun unsur yang menjadi pendengar yang aktif adalah dengan mengurangi hambatan dalam berkomunikasi, memperhatikan keluhan yang disampaikan oleh pasien dan menghubungkannya dengan keluhan yang dialami oleh pasien, mendengarkan dengan penuh perhatian apa yang dikeluhkan pasien, memberikan kesempatan pasien untuk menyelesaikan pembicaraannya, bersikap empati dan hindari untuk interupsi, berikan perhatian penuh pada saat berbicara dengan pasien. Data yang lengkap memerlukan upaya pengkajian yang fokus dan lebih komprehensif.

Beberapa persyaratan yang harus

dipenuhi agar data yang diperoleh menjadi data yang baik adalah menjaga kerahasiaan pasien, memperkenalkan diri, menjelaskan tujuan wawancara, pertahankan kontak mata serta mengusahakan agar saat pengkajian tidak tergesa- gesa.

2. Observasi Observasi merupakan tahap kedua dari pengumpulan data.

Pada pengumpulan data ini perawat mengamati perilaku dan melakukan observasi perkembangan kondisi kesehatan pasien. Kegiatan observasi meliputi sight, smell, hearing, feeling, dan taste. Kegiatan tersebut mencakup aspek fisik, mental, sosial dan spiritual.

3. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik dilakukan bersamaan dengan wawancara, yang menjadi fokus perawat pada pemeriksaan ini adalah kemampuan fungsional pasien.

Tujuan dari pemeriksaan fisik ini adalah untuk menentukan status kesehatan pasien, mengidentifikasi masalah kesehatan dan mengambil data dasar untuk menentukan rencana tindakan perawatan

Hasil

Dalam menuliskan tujuan dan hasil kriteria keperawatan dapat menggunakan pedoman SMART yaitu Specific, Measureable , Achievable, Realistic, Time. Selain itu pedomen penulisan tujuan dan kriteria hasil dapat berfokus pada pasien, singkat dan jelas, dapat diobservasi dan dapat diukur, ada batas waktu, ditentukan oleh perawat dan pasien. Analisis data berkaitan dengan reduksi data, interpretasi dan komunikasikan temuan melalui laporan tertulis.

Dokumentasi merupakan bagian dari administrasi sebagai jaminan pelayanan yang diberikan kepada pasien dan dapat mendukung kualitas pelayanan yang diberikan. Perawat sebagai tenaga kerja yang dapat menjalankan asuhan keperawatan dalam menjalankan tahap- tahap proses keperawatan. Hasil dari kajian ini yaitu dalam menjalankan proses keperawatan pada tahap perencanaan, penting bagi perawat dalam menuliskan tujuan dan kriteria hasil dari perencanaan itu. Dalam merumuskan tujuan, ada beberapa petunjuk umum yang harus diperhatikan, Tujuan dinyatakan dengan istilah hasil yang ingin dicapai, bukan tindakan keperawatannya, berdasarkan dari diagnosa keperawatn, harus realistis, dan dapat menggambarkan perilaku pasien yang

dapat di ukur dan dirasakan oleh perawat.

Selain itu pedomen penulisan tujuan dan kriteria hasil dapat berfokus pada pasien, singkat dan jelas, dapat diobservasi dan dapat diukur, ada batas waktu, ditentukan oleh perawat dan pasien.

Pengkajian keperawatan merupakan suatu pengumpulan data yang sistematis berkelanjutan mengenai klien. Pengkajian keperawatan meliputi langkah- langkah berikut :

 Mengidentifikasi prioritas

pengkajian yang

berhubungan dengan tujuan wawancara.

 Mengumpulkan data

mengenai klien dari observasi wawancara, dan pemeriksaan fisik.

 Secara terus-menerus memperbarui data dasar informasi Mengenali data penitng.

 Memvalidasi observasi - Mengenali pola atau pengelompokkan

 Mengidentifikasi kekuatan dan masalah

 Menganalisis data untuk mencapai kesimpulan.

Pembahasan

Dokumentasi keperawatan adalah setiap catatan baik tertulis maupun elektronik yang menggambarkan layanan keperawatan yang diberikan kepada klien dan dapat digunakan sebagai bukti bagi tenaga yang berwenang dan merupakan informasi tertulis tentang status dan perkembangan kondisi klien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat. Nursalam (2008) menyebutkan instrument studi dokumentasi penerapan standar asuhan keperawatan di RS menggunakan instrument A dari DEPKES (1995) yang meliputi standar I (Pengkajian Keperawatan), standar II (Diagnosa Keperawatan) ,standar III (Perencanaan Keperawatan), standar IV (Intervensi Keperawatan), standar V Evaluasi Keperawatan), standar VI (Catatan Asuhan Keperawatan).

Komponen dokumentasi asuhan keperawatan meliputi komponen isi dokumentasi dan komponen dalam konsep penyusunan dokumentasi. Komponen isi dokumentasi meliputi: pengkajian, diagnosis keperawatan, rencana keperawatan, pelaksanaan tindakan

keperawatan, evaluasi, pengesahan (tanda tangan/paraf dan nama terang perawat), dan catatan keperawatan diisi secara lengkap dan jelas, resume keperawatan (Catatan pasien pulang atau meninggal dunia) Standar asuhan keperawatan diberlakukan di seluruh rumah sakit melalui Surat keputusan direktur jenderal pelayanan medik nomor: YM.00.03.2.6.7637 tahun 1993 tentang berlakunya standar asuhan keperawatan di rumah sakit. Standart Operating Procedure (SOP) merupakan akitivitas dari NIC (Nursing Intervention Classification). NIC (Nursing Intervention Classification) adalah sistem klasifikasi perawatan yang menggambarkan kegiatan yang dilakukan oleh perawat sebagian bagian dari proses keperawatan yang berasosiasi dengan pembuatan rencana asuhan keperawatan. Secara konseptual prosedur diartikan sebagai langkah - langkah sejumlah instruksi logis untuk menuju pada suatu proses yang dikehendaki. Proses yang dikehendaki tersebut berupa penggunapengguna sistem proses kerja dalam bentuk aktivitas, aliran data, dan aliran kerja.

Prosedur operasional standar adalah proses standar langkah - langkah sejumlah instruksi logis yang harus dilakukan berupa aktivitas, aliran data, dan aliran kerja.

Dilihat dari fungsinya, SOP berfungsi membentuk sistem kerja & aliran kerja yang teratur, sistematis, dan dapat dipertanggung jawabkan, menggambarkan bagaimana tujuan pekerjaan dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan peraturan yang berlaku, menjelaskan bagaimana proses pelaksanaan kegiatan berlangsung;

sebagai sarana tata urutan dari pelaksanaan dan pengadministrasian pekerjaan harian sebagaimana metode yang ditetapkan, menjamin konsistensi dan proses kerja yang sistematik, dan menetapkan hubungan timbal balik antar satuan kerja.

Perawat perlu menuliskan tujuan dari perencanaan asuhan keperawatan yang akan diberikan kepada klien untuk memudahkan perawat dalam menjalankan tindakan yang dapat menghasilkan hasil yang menjadi prioritas. Saat merumuskan tujuan, ada beberapa petunjuk umum yang perlu diperhatikan menurut Manurung (2011), yaitu :

- Tujuan dinyatakan dengan istilah hasil yang ingin dicapai, bukan tindakan keperawatannya.

- Tujuan keperawatan harus menggambarkan perilaku pasien yang dapat diamati dan diukur.

- Tujuan harus realistis,

mencerminkan kemampuan dan keterlibatan pasien.

- Setiap tujuan berdasarkan dari satu diagnosis keperawatan.

Menurut Dermawan (2012), Pedoman penulisan tujuan dan kriteria hasil berdasarkan SMART yaitu :

Specific Tujuan harus spesifik tidak boleh memiliki arti ganda, tujuan dan hasil difokuskan kepada klien yang mencerminkan perilaku serta respon klien yang dapat diperkirakan sebagai hasil dari intervensi keperawatan

Measureable Tujuan dapat di ukur khususnya pada prilaku klien yang dapat dirasakan, dilihat dan diraba.

Achievable Tujuan yang harus dicapai dituliskan dalam istilah yang dapat di ukur sehingga memungkinkan perawat dapat mengukur serta menilai secara objektif perubahan status klien.

Realistic Tujuan yang harus dapat dipertanggungjawabkan secra ilmiah diharapkan singkat dan jelas dengan ceeoat dapat memberikan perawat serta klien bisa merasakan pencapaian.

Time Batasan waktu yang dapat membantu perawat dank lien dalam menetukan kemajuan dengan cepat dan jelas.

Perawat sebagai tenaga kerja yang dapat menjalankan asuhan keperawatan dapat menjalankan tahap-tahap proses keperawatan. Pada tahap perencanaan keperawatan perawat perlu menuliskan tujuan dan kriteria hasil dari perencanan keperawatan tersebut.

Kemudian Dokumentasi

Keperawatan memerlukan evaluasi.

Evaluasi merupakan tahap akhir yang bertujuan untuk menilai apakah tindakan keperawatan yang telah dilakukan sudah tercapai atau tidak untuk mengatasi suatu masalah. Pada tahap evaluasi, perawat dapat mengetahui seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaan asuhan keperawatan telah tercapai.

Meskipun tahap evaluasi diletakkan pada tahap akhir proses keperawatan tetapi tahap ini merupakan bagian integral atau bagian terpenting pada setiap tahap proses keperawatan. Evaluasi ini dilakukan berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan sebelumnya dalam perencanaan, membandingkan hasil tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan

dengan tujuan yang telah ditetapkan sebelumnya dan menilai efektivitas proses keperawatan mulai dari tahap pengkajian, perencanaan dan pelaksanaan.

Penutup

Kesimpulan:

Dokumentasi keperawatan yang berlaku di rumah sakit saat ini umumnya dilakukan secara tertulis (paper based documentation). Metode ini mempunyai kelemahan yaitu memerlukan waktu yang cukup lama untuk mengisi form yang tersedia, membutuhkam biaya percetakan form yang cukup mahal, sering hilang atau terselip, memerlukan tempat penyimpanan yang luas dan menyulitkan pencarian kembali saat diperlukan.

Komponen dokumentasi asuhan keperawatan meliputi komponen isi dokumentasi dan komponen dalam konsep penyusunan dokumentasi. Dokumentasi Asuhan Keperawatan merupakan informasi tertulis tentang status dan perkembangan kondisi klien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat.

Hasil yang diperoleh dari pengumpulan data pasca penguatan ini adalah adanya peningkatan persentase kepuasan pasien terhadap layanan asuhan keperawatan

Daftar Pustaka

1. Dyah Fitri Wulandari1 ,Hanny Handiyani2 (2019). Pengembangan Dkumentasi Keperawatan Berbasis Elektronik di RS X Kota Depok Dengan Menggunakan Teori Lewins.

Jurnal Keperawatan Global, Volume 4, No 1, Juni 2019, hlm 1-73.

2. Noorkasiani, Gustina, R. Siti Maryam(2015)Faktor-Faktor Yang berhubungan dengan kelengkapan dokumentasi keperawatan. Jurnal Keperawatan Indonesia, Volume 18 No.1, Maret 2015, hal 1-8.

3. Muh. Miftahul Ulum, Ratna Dwi Wulandari(2013). Faktor Yang

Mempengaruhi Kepatuhan

Pendokumentasian Asuhan

Keperawatan Berdasarkan

TeoriKepatuhan Milgram. Jurnal Administrasi Kesehatan Indonesia Volume 1 Nomor 3 Juli-Agustus 2013 4. Florensius Andri, Rasjad Indra,

Dian Susmarini (2015). Manuskrip Analisis Faktor-faktor yang Mempengaruhi Perwat dalam Melengkapi Dokumentasi Perawat di IGD Rs. Wilayah Pontianak Kalimantan Barat Volume 10 nomor 4 (2015)

5. Ageng Abdi Putra, Sri Rejeki, Tri Nur Kristina (2016). Hubungan

Presepsi Perawat dengan Karakteristi Pekerjaan Dalam PendokumentasianAsuhan

Keperawatan. Jurnal Keperawatan Notokusumo volume 4, Nomor. 1, Agustus 2016

6. Kriska H Pakudek, Fredna Robot, Rivelino Hamel (2014). Hubungan Motivsi Perawat dengan Pelaksanaan Dokumentasi Asuhan Keperawatan di Instalasi Rawat Inap C RSUP PROF. DR. R. D Kandou Manado.

Volume 2 nomor 2 (2014)

7. Retyaningsih Ida Yanti, Bambang Edi Warsito(2013). Hubungan Karakteristik Perawat, Motivasi dan Supervisi dengan Kualitas dan

Dokumentasi Asuhan

Keperawatan volume 1 nomor 2 (2013).

8. Sri Sugiyati (2015). Hubungan Pengetahuan Perawat Dalam Dokumentasi Keperawatan Dengan Pelaksanaannya di Rawat Inap RSI Kendal. Vol. 8 No. 2 Oktober 2015 : 109 – 125 9. Dinarti, S.Kp, MAP. Yuli

Mulyanti, S.Kp., M.Kes.

Dokumen Keperawatan 2017 10. Yustiana Olfah, APP., M.Kes.

Abdul Ghofur, S.Kp, M.Kes (2016) Dokumentasi Keperawatan 2016.

11. Roymond H. Simamora, Jenni Marlindawani Purba, Evi Karota Bukit, Nurbaiti(2019). Penguatan Peran Perawat dalam Pelaksanaan Asuhan Keperawatan Melalui Pelatihan Layanan Prima. Jurnal Pengabdian dan pemberdayaan Masyarakat. Volume 3 No. 1 Maret 2019