SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI
DOSEN PEMBIMBING LAPANGAN (DPL) KKN TAHUN 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a :
NIP. :
Pangkat /gol :
Jurusan/Prodi :
Fakultas :
HP/e-mail :
Dengan ini menyatakan bersedia/tidak bersedia *) menjadi Dosen Pembimbing Lapangan (DPL) KKN tahun 2017 dan mengikuti secara penuh kegiatan tersebut mulai dari kegiatan Pembekalan hingga Pelaksanaannya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai persyaratan menjadi DPL KKN-PPM Tahun 2017.
Yang menyatakan,
……….
NIP. .………
NB : *) Coret yang tidak perlu.
Mohon Formulir kesediaan dikirim kepada Panitia atau melalui : a. E-mail : [email protected]
b. Langsung ke kantor LPPM ISI Padangpanjang, Jl. Bahder Johan, Padangpanjang selambat-lambatnya tanggal 31 Maret 2017 pukul 16.30 WIB
