KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNOLOGI PERTANIAN
Jl. Veteran, Malang 65145, Telp. (0341) 571708, Fax (0341) 568415
PERMOHONAN PENGGUNAAN LABORATORIUM REMEDIASI LINGKUNGAN
Yth. Laboran Laboratorium Remediasi Lingkungan Fakultas Teknologi Pertanian
Universitas Brawijaya Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama Peminjam :
Status : Dosen/Mahasiswa*
Nomor Identitas (NIM/NIP) :
Jurusan/Fakultas :
Dengan ini mengajukan permohonan penggunaan tempat dan peralatan di Laboratorium Kualitas Air dan Pengolahan Limbah dengan keterangan sebagai berikut :
Nama Pengguna Lab :
NIM :
Keperluan** : Proyek
Penelitian
Lain-lain : _____________
Judul Proyek/Penelitian :
Tanggal Penggunaan Lab : sampai di Lab dalam/Greenhouse*
Peralatan yang dibutuhkan :
Demikian permohonan penggunaan Laboratorium Remediasi Lingkungan, atas pehatiannya saya ucapkan terima kasih.
Malang, Mengetahui,
Laboran Laboratorium
Sang Aji Arif Setyawan S.T.
Pemohon
(diisi) NIP/NIM)* (diisi) Menyetujui,
Ketua Laboratorium
Dr. Eng Evi Kurniati, STP, MT.
NIP. 197604115199903 2 001 Tembusan :
1. Laboran Laboratorium 2. Pengurus Laboratorium 3. Arsip
*) Coret yang tidak perlu
**) Centang sesuai keperluan
