Penyakit Arteri Perifer (dr Muhammad Diah)

PENYAKIT ARTERI PERIFER Muhammad Diah Divisi Kardiologi, Bagian Ilmu Penyakit Dalam Faklutas Kedokteran, Universitas Syiahkuala RSUD Dr Zainoel Abidin Banda Aceh.

Muhammad Diah Gol IV/B / Pembina Tingkat I 1. S1. FK Kedokteran UNSRI Palembang (1988) 2. Internist FK UNSRI Palembang (1999) 3. Staf Divisi Kardiologi Departemen Penyakit Dalam FK UNSRI/RSMH Palembang (1999-2006) 4. Fellow Angiografi RSCM / FK UI (Jan – September 2001) 5. Fellow Ekhokardiografi RSMH / FK UNSRI (Jan–Juli 2001) 6. Konsultan Kardio Vaskuler (KKV). FK UNSRI / RSCM (2004) 7. Fellow Clinical & Intervensi Cardiology (FCIC), Institute Jantung Negara, Malaisia (Juli 2008-Agus 2009) 8. Kepala Instalasi Kateter Jantung RSUZA Banda Aceh 9. Staf Divisi Kardiologi Departement Penyakit Dalam RSUDZA Banda Aceh 10.Staf Divisi Kardiologi, Bagian Penyakit Dalam FK USK RSUZA 11.Staf Departemen Kardiologi FK USK/R SUZA.

Penyakit arteri perifer (PAP) PAP: Semua kelainan Arteri atau stenosis diluar koroner Mulai dari Aorta asenden  Ke empat ekstrimitas  Organ visceral  Arteri karotis dan cerebral..

Penyakit arteri perifer (PAP) Namun, dalam praktek klinis PAP merujuk pada stenosis A. Ekstremitas Ekstrimitas bawah sering pada A. femoralis, popliteal dan tibialis Ekstremitas atas paling sering terjadi pada brakhiocephalica atau subclavia..

Fenomena Gunung es PAD. CLI Asymptomatic PAD Stable Claudication. CLI=Chronic limb ischemia ALI=Acute Limb Ischemia. • Kebanyakan pasien dengan PAD tidak sadar menderita PAD ok tidak ALI ada gejala dan tanda yg bermakna. • Pasien dg simptom PAD, tidak menyadari dan menganggap gejala tersebut adalah bagian dari proses alamiah oleh karena usia..

Coexistent penyakit aterosklerotik pada PAD PAD, CVD, CAD 10% PAD dan CVD 14% PAD ,alone 37%. PAD dan CAD 39%. Dapat terjadi bersamaan dengan kelainan Pembuluh Darah lain. Makin A, GYH Lip, S Silverman, Beevers DG. J Hum Hypertens. 2011;15:447-454..

Epidimiologi PAD saat ini hampir pandemic, ± 200 juta penduduk dunia. Insiden PAD pada populasi umum  >40 thn: antara 3% - 10%  >70 thn: antara15% - 20%  70%–80% pasien dengan PAD asymptomatic  PAD hanya didiagnosis pada 50% dari populasi. Prognosis dalam 1 thn ptn dg CLI  50% dapat hidup dg 2 extrimitas  25% mangalami amputasi  25% mortalitas ok CV.

Risk Factors: Tipikal Pasien: • • • •. Perokok (2.5-3x) Diabetis (3-4x) Hipertensi Riwayat: Hypercholesterolemia, AF, IHD, CVA. • Usia ≥ 70 tahun. • Usis 50 - 69 tahun dg riwayat merokok dan atau DM • Usia 40 – 49 dengan DM + 1 FR lain atherosclerosis. • Gejala claudication saat aktifitas atau nyeri saat istirahat. • Adanya pulsasi abnormal extrimitas bawah • Pasien yng diketahui ada atherosclerosis pada tempat lain (PJK, penebalan karotis, penyakit arteri renalis).

ETIOLOGI PAD Penyebab dan faktor risiko PAD sama seperti PJK: - Stenosis arteri karena aterosklerosis - Tromboembolism dan - Vaskulitis Sekitar 40% penderita PAD juga memiliki PJK yang signifikan. Penderita PAD memiliki resiko kematian 2-5 kali akibat kardiovaskular dibanding mereka yang tidak.

KLASIFIKASI DAN PRESENTASI KLINIS. 1. Caludicatio intermittent Gejala utama dan sering terabaikan adalah: 1. Nyeri (claudikasio) dan sensasi lelah (fatigue) 2. Kram, atau nyeri pada otot tungkai bawah. yang terjadi saat aktivitas (seperti bejalan) & hilang dg istirahat (dalam waktu 10 menit)..

KLASIFIKASI DAN PRESENTASI KLINIS. 70-80% Asimptomatis. Baru mengeluh setelah ada Ischemic Rest Pain.  Sensasi terbakar, rasa dingin  Paresthesia dg intesitas yg cukup mengganggu tidur.  Sensasi ini semakin bertambah dengan elevasi tungkai. Bila proses ini berlanjut. Perubahan warna kulit. Total Oklusi.

KLASIFIKASI DAN PRESENTASI KLINIS 2. Critical Limb Ischemic CLI: bentuk paling berat dari PAP, sekitar 1% pasien PAP. CLI ditandai dengan kondisi kronis (≥2 minggu): Nyeri saat istirahat (ischemic rest pain) Luka/ulkus yang tidak sembuh Gangrene pada satu atau kedua kaki. CLI berhubungan dg risiko kehilangan tungkai bawah (amputasi) jika tidak dilakukan revaskularisasi.

KLASIFIKASI DAN PRESENTASI KLINIS 3. Acute Limb Ischemic Terjadi↓ perfusi ok oklusi arteri secara tiba-tiba ALI dapat disebabkan oleh emboli atau thrombus Terjadi secara tiba-tiba, < 24 jam Sub-acute onset 24 jam - 2 minggu..

KLASIFIKASI DAN PRESENTASI KLINIS Presentasi klinis klasik ALI ini biasa disebut dengan 6 P yaitu: 1. Pain 2. Pallor 3. Pulselessness 4. Paresthesia 5. Paralysis, dan 6. Poikilotermia (cold).

KLASIFIKASI DAN PRESENTASI KLINIS. ALI merupakan kasus Emergensi Rujuk segera untuk tatalaksana definitif Waktu emas revaskularisasi 6 jam, untuk mencegah kerusakan otot yang permanen Angka mortalitas 30 hari 15-20% Risiko amputasi tetap tinggi pada ALI (10-30%)..

DIAGNOSIS PAD. Diagnosis klinis PAP tergantung pada anamnesis Pemeriksaan fisik, pemeriksaan pembuluh darah secara noninvasif dan invasif. Identifikasi FAKTOR RISIKO..

DIAGNOSIS PAD. Anamnesis. Perlu untuk evaluasi tanda & gejala aterosklerosis arteri lain: koroner, cerebrovaskular dan renal.  Gejala claudication intermittent, luka yang lambat sembuh merupakan tanda penting dan ischemic rest pain Keluhan yg selalu dialami di bagian paling distal dari tungkai seperti sensasi mati rasa (kebas) atau sensasi terbakar.

DIAGNOSIS PAD. Pemeriksaan non invasif Pasien dengan risiko PAD sebaiknya rutin dilakukan: 1. Inspeksi terhadap extrimitas atau dan bawah. 2. Palpasi denyut pada ekstremitas bawah: seperti femoral, popliteal, dorsalis pedis & tibialis posterior 2. Auskultasi bruit pada femoral.

INSPEKSI dan PALPASI. – Perubahan warna – Perabaan dingin. – Ulceration – Necrosis/Gangrene.

PEMERIKSAAAN PULSASI ARTERI Dorsalis Pedis. Posterior Tibial. Beard JD. BMJ. 2000;320:854.. Popliteal Artery. Femoral Pulse.

DIAGNOSIS PAD. Pemeriksan non-invasiv untuk pembuluh darah: 1. Ankle-and toe-brachial index 2. Segmental pressure measurements 3. Pulse volume recordings 4. Duplex ultrasound imaging 5. Doppler waveform analysis 6. Exercise testing.

DIAGNOSIS PAD. Pemeriksaan Ankle-Brachial Indek (ABI) ABI direkomendasikan unt Dx pasien dicurigai PAD. Pemeriksaan TDS kaki (A. Dorsalis Pedis (DP) atau A. Tibialis Post (TP) dan TDS A.Brachilais TDS A. DP atau TDS A. TP Indeks ABI = TDS A. Brakhialis.

PEMERIKSAAN ABI. PT=Posterior Tibialis DP=Dorsalis Pedis.

ACC / AHA merekomendasikan bahwa pengukuran ABI sebaiknya dilakukan pada • Adanya gejala exertional leg atau luka yang tidak sembuh. • Usia ≥ 65 tahun. • Usia ≥ 50 yang mempunyai riwayat DM atau merokok. Skrinning PAP lebih awal (ptn dengan gejala atau asimtomatik) Menurunkan morbiditas dan mortalitas penyakit pembuluh darah seperti MI, stroke, dan risiko amputasi kaki..

DIAGNOSIS PAD Pemeriksaan pencitraan dan angiografi Pemeriksaan pencitraan dapat menilaian struktur anatomis, seperti: 1. Duplex ultrasound 2. Computed tomography angiography (CT Angio) 3. Magnetic resonance angiography (MRA) 4. Digital Subtraction Angiography Pemeriksaa definitiv atau GOLD STANDARD adalah ANGIOGRAFI suatu prosedur invasif yang sangat bermanfaat bagi pasien dgn ALI maupun CLI yang memerlukan tindakan revaskularisasi..

Duplex ultrasound.

CT Angiography. Keuntungan Angiografi: 1. Lokasi obstrukis pasiti 2. Dapat mendiagnosis adanya emboli 3. Kita dapat melihat cabang2 arteri dan kolateral bila ada 4. Stenting bila diperlukan. Digital Subtraction Angiograph.

MANAGEMENT PAD. EXERCISE (lini pertama) 1. Program latihan CC 2. 45-60 mnt, 3x/mgg selama 12-24 mgg 3. Dilanjutkan 6 bln, tambah jalan 6 menit. FARMAKOLOGI 1. Antiplatelet - aspiet, CPG 2. Statin 3. Cilostazol 4. Pentoxifylin 5. Trombolitik/heparin 6. Obat2; unt FR. PCI / BEDAH. MODIFIKASI FR 1. Stop Rokok 2. Kontrol GD 3. Kontrol lipid 4. Turunkan TD.

TERAPI SUPPORTIF Perawatan kaki dengan menjaga tetap bersih dan lembab Memakai sandal dan sepatu yang ukurannya pas dan dari bahan sintetis Hindari penggunaan bebat elastik Pengobatan terhadap semua faktor resiko Latihan fisik merupakan pengobatan yang paling efektif. gejala klaudikasio. Gerhard-Herman MD, et al. A report of the American college of cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines. Vol. 135, Circulation. 2017. 686-725 p..

TERAPI FARMAKOLOGI Obat Aspirin. Klopidogrel. Dosis 81-325 mg/hari Direkomendasi oleh American College of Chest Physicians untuk PAD ES lebih ringan dibandingkan aspirin pada CAPRIE 75 mg/hari trial, resiko TTP lebih sedikit disbanding tiklopidin. Pentoxifylline 1,2 g/hari PO Cilostazol. 100 mg 2 kali/hari. Tiklodipin. 500 mg/hari. Efek terhadap kemampuan berjalan lebih kecil Hati-hati pada pasien gagal jantung Dosis 50 mg 2 kali/hari jika minum obat CCB Menyebabkan diare dan gangguan lambung Harus diawasi resiko TTP. Gerhard-Herman MD, et al. A report of the American college of cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines. Vol. 135, Circulation. 2017. 686-725 p..

HEPARIN  Obat terpilih adalah heparin, sebab kerjanya cepat dan cepat dimetabolisme.  Dosis 100-200 unit/kgBB bolus, diikuti 15-30 unit/kgBB/jam, jika perlu 300 unit/kgBB bolus, diikuti 60-70 unit/kgBB/jam dengan infus kontinu.  Pemantauan APTT 1,5-2,5 kontrol atau waktu pembekuan darah. Gerhard-Herman MD, et al. A report of the American college of cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines. Vol. 135, Circulation. 2017. 686-725 p..

TROBOLITIK. Terapi trombolitik dengan kateter arterial selektif perkutan pada trombus yang menyumbat dapat mengurangi komplikasi perdarahan dibandingkan dengan cara pemberian intra vena.. Gerhard-Herman MD, et al. A report of the American college of cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines. Vol. 135, Circulation. 2017. 686-725 p..

PCI / BEDAH PINTAS PERTIMBANGAN: 1. Kurang respon dg exercise + Tr/ Farmakologi 2. Gejala CC berat, QOL jelek. PCI/PTA: 1. Angioplasty 2. Stenting. BYPASS 1. Femoro-poplitea dg V. Saphena 2. Ao-iliaca atau ilio-femoral dgn prosthesis 3. Endarterectomi 4. Amputasi.

REVAKULARISASI.



Revaskularisasi dengan menggunnakan autogenous vena. Prosedur endovaskular untuk tatalaksana PAD.

KASUS.

Penyakit arteri perifer: Kasus • Laki2 usia 71 tahun dengan riwayat Hipertensi, DM T2, ex perokok berat sejak usia 25 tahun (stop 6 tahun lalu) • Bangun tidur, tiba2 terlihat tangan kanan nyeri dan biru • RPD (2011) - Jari tangan V kiri: tiba2 biru, 1 minggu kemudian nekrotik dan diamputasi - Riwayat PTCA 1 stent 6 tahun lalu.

Penyakit arteri perifer: Kasus • Obat saat ini:. - Amlodipine 5mg OD - Atorvastatin 20mg OD - Novomix 12/12/12/0 • PF : 150/86 mmHg. • Lab : LDL :138 mg/dl dan HgA1C of 8.4.

Penyakit arteri perifer: Kasus. EKG : QS pada V1-6, ST elevasi V1-5, AVR Pada Ekhokardiografi didapatkan : 1.LV dilatasi dengan EF 56% 2.Septum – apek akinetic, dengan SEC.

Tgl 11 Oktober 2018.

Usulan Pemeriksaan 1. Pemeriksaan Pulasi Arteri Radialis atau ulnaris 2. USG / doppler A. Radialis dan A Ulnaris 3. Arteriografi.

Pemeriksaan Pulsasi. Palpasi A. Radialis dan A. Ulnaris didapatkan pulsasi nya halus dan kecil.

USG / doppler A. Radialis dan A Ulnaris.

TERAPI • Obat rutin dilanjutkan: - Amlodipine 5mg OD - Atorvastatin 20mg OD - Novomix 12/12/12/0. • Antipltelet : Copidogrel 1x75mg • Cilostazol 100mg 2x1 • Trombolitik oral.

Setelah 2 minggu pengobatan.

KASUS 2 Kasus simple ----- complicated.

• Laki2 usia 59 tahun, Pendidikan dr, Sp1 • Riwayat : Hipertensi 10 tahun. DM T2 10 tahun Obese. Olah raga tidak ada.

Kasus simple ----- complicated. Keluhan: sedikit kebiruan pada jari V tungkai kiri Dari anamnesis lanjutan:.  Gejala Clauducatio sudah ada sejak 6 bulan lalu.

Dalam 2 minggu.

CT Angiografi.

SARAN TINDAKAN ? 1. Medicamentosa 2. Amputasi 3. PTA atau stenting RUJUK KE DR Dr Dono Antono, SpPD-KKV.



TERIMAKASIH.

Classification of Peripheral Arterial Disease RUTHERFORD. FONTAINE. Stage. Grade. Category. Asymptomatic. 0. 0. Asymptomatic. IIa. Mild claudication. I. 1. Mild claudication. IIb. Moderate–severe claudication. I. 2. Moderate claudication. I. 3. Severe claudication. I. Clinical. Clinical. III. Ischemic rest pain. II. 4. Ischemic rest pain. IV. Ulceration or gangrene. III. 5. Minor tissue loss. IV. 6. Ulceration or gangrene. Dormandy JA, Rutherfors RB J Vasc Surg 2000; 31(1): S1-S296.

Lower Extremity Arterial Disease in the Population > 55 y Population >55 y. Asymptomatic ABI <0.9 10%. Intermittent claudication 5%. Peripheral vascular outcomes Worsening claudication 16%. Lowe extremity bypass surgery 7%. Repeat Revascularization 26%. Chronic critical leg ischemia 1%. Other cardiovascular morbidity / total mortality Major Amputation 4%. Major Amputation 20%. Nonfatal Cardiovascular event 20% Cardiovascular Cause 75%. 5-y Mortality 30% Non-cardiovascular cause 25%.

Typical vs Atypical Symptoms in Patients With Symptomatic PAD. Typical Symptoms1. Other nonspecific leg symptoms that may be indicative of PAD. Intermittent claudication • Exertional calf pain that – causes the patient to stop walking – resolves within 10 minutes of rest. 33%2 >50%2 1. McDermott MM et al. JAMA. 2001;286:1599-1606. 2. Hiatt WR. N Engl J Med. 2001;344:1608-1621.. Atypical Symptoms1 • Exertional leg pain that – may involve areas other than the calves – may not stop the patient from walking – may not resolve within 10 minutes of rest.

2016 AHA/ACC Lower Extremity PAD Guideline COR. LOE. I. B-NR. I. B-NR. I. B-NR. Recommendations Patients at increased risk of PAD (Table 3) should undergo a comprehensive medical history and a review of symptoms to assess for exertional leg symptoms, including claudication or other walking impairment, ischemic rest pain, and nonhealing wounds. Patients at increased risk of PAD (Table 3) should undergo vascular examination, including palpation of lower extremity pulses (i.e., femoral, popliteal, dorsalis pedis, and posterior tibial), auscultation for femoral bruits, and inspection of the legs and feet. Patients with PAD should undergo noninvasive blood pressure measurement in both arms at least once during the initial assessment..

Prevalence of PAD in the US. 16. PAD currently affects 8–12 million Americans.. Prevalence (Millions). 14 12. 13 8–12. 10 8. 6 4. 5.4. 2 0. Stroke. PAD. CHD*. CHD = coronary heart disease. PAD = peripheral arterial disease. * Includes myocardial infarction and angina pectoris. American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics—2005 Update. 2005.. By 2050, the prevalence is expected to reach 19 million..

Mengapa penting di ketahui mengenai PAD? • P.A.D diderita 8 - 12 juta di U.S. di Indonesia belum ada data resmi, khusus nya pada usia diatas 50 tahun • Diagnosis awal PAD dapat membantu: – Mencegah disabilitas dan memperbaiki mobilitas – Mencegah dan menghentikan progress penyakit – Menurunkan risiko heart attack, PJK dan stroke.

Clinical Presentation of PAD Patients Chronic limb ischemia Asymptomatic PAD. Acute Limb Ischemia. Stable Claudication. Hirsch AT. Fam Pract Recertification. 2000;15(suppl):6-12..

KLASIFIKASI DAN PRESENTASI KLINIS 1. INTERMITTENT CLAUDICATION - Reproducible pain on exercise which is relieved by rest” - Pain can also be reproduced by elevating the leg 2. ACUTE LIMB ISCHEMIC - A burning or aching pain in the feet (especially at night) - Cold skin/feet - Increased occurrence of infection - Non-healing Ulcers - Asymptomatic. 3. CRITICAL STENIOSIS = >60%, impending acute ischemic limb: - Rest pain - Ischemic ulceration - Gangrene.















Factor risiko Umur, Laki-laki Hyperlipidemia Kegemukan Resistensi insulin Diabetic Mellitus Tobacco Hipertensi dan hiperkolesterol Sedentary life Riwayat keluarga.

Management P.A.D. • Three approaches for treating P.A.D.: – Lifestyle changes – Taking medication – In some cases, special procedure or surgery • The overall goal of treatment is to… – Reduce symptoms – Improve quality of life and mobility – Prevent heart attack, stroke, and amputation.

How can I reduce my risk for P.A.D.?. • Don’t smoke/quit smoking. • Control risk faktor • Eat a healthy diet full of fruits, vegetables, and whole grains. • Be active for 30 minutes a day..

Management • Modify risk factors • Correct HTN, DM, reduce lipid profile. • • • •. Low cholesterol diet Exercise program Eliminate nicotine Surgical graft procedures • Femoral/popliteal bypass- improves outflow.

Radiologic Interventions • Angioplasty/percutaneous transluminal angioplasty (PTA) • Complications from procedure – Hematoma, bleeding – Distal embolization, intimal damage artery.

Alur pasien yang dicurugai dg PAD.

Common Sites of Claudication. 25-30%. 80-90%. 40-50%. Tibial and peroneal arteries. Foot.

SEGMENTAL ABI.

Intervensi revaskularisasi dapat dilakukan dengan cara12 :. Operasi • Operasi dilakukan dengan teknik embolektomi dengan balon Forgaty dengan anestesi lokal atau regional. Trombolitik • Terapi trombolitik dengan kateter arterial selektif perkutan pada trombus yang menyumbat dapat mengurangi komplikasi perdarahan dibandingkan dengan cara pemberian intra vena. Angioplasty transluminal perkutan • Terapi angioplasty transluminal perkutan segera mengikuti terapi trombolitik intra arterial, pemasangan stent dan aterektomi, memberikan hasil yang baik terhadap patensi arteri yang tersumbat. Gerhard-Herman MD, et al. A report of the American college of cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines. Vol. 135, Circulation. 2017. 686-725 p..

Pemeriksaan Penunjang • • • • • • •. Ankle Pressure (AP), Ankle- Brachial Index (ABI) Doppler Segmental Pressure, Toe Pressure (TP) Duplex Ultrasonography Contrast Arteriography Plethys-mography Transcutaneus Oxygen Tension (tcPO2) Arteriogram, dan Mag- netic Resonance Angiography (MRA)..