FORMULIR ISIAN PENILAI SERTIFIKASI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……….
Jabatan : ……….
Bertindak untuk : ……….
dan atas nama
Alamat : ……….
Telepon/Fax : ……….
Email : ……….
Kode Pos : ……….
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat………..
(sesuai akte pendirian/ perubahannya/ surat kuasa; sebutkan secara jelas nomor akte pendirian/ perubahannya/ surat kuasa dan tanggal)
2. Saya/perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan.
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan yang berkaitan dengan kondite professional saya;
4. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut (sesuai checklist) : 1. Data Administrasi
2. Umum
1 Nama (PT/KOPERASI) 2 Status
3 Alamat No Telpon No Fax
Link Google Maps
Peta berdasarkan google maps - Foto kantor (tampak depan)
- Foto kantor (tampak interior) 4 Alamat Kantor Pusat
No Telpon No Fax
Link Google Maps
Peta berdasarkan google maps - Foto kantor (tampak depan) - Foto kantor (tampak interior) 3. Ijin Usaha
a. SIUP/SIUJK/IUT/SIUPAL/SKT/STP dll 2 Nomor
3 Tanggal Masa Berlaku 4 Instansi pemberi ijin usaha
b. SITU
2 Nomor
3 Tanggal Masa Berlaku 4 Instansi pemberi ijin usaha
c. Surat Keterangan Domisili Perusahaan (SKDP) 2 Nomor
3 Tanggal Masa Berlaku 4 Instansi pemberi ijin usaha
d. SP BKPM (untuk perusahaan asing) 2 Nomor
3 Tanggal Masa Berlaku 4 Instansi pemberi ijin usaha
e. Surat ijin operasional disnaker (khusus untuk penyedia tenaga kerja) 2 Nomor
3 Tanggal Masa Berlaku 4 Instansi pemberi ijin usaha
f.Surat Keagenan (khusus untuk penyedia barang) 2 Nomor
3 Tanggal Masa Berlaku 4 Instansi pemberi ijin usaha
4. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1 Akte Pendirian PT/Koperasi
a. Nomor Akta b. Tanggal c. Nama Notaris
2 Akte Perubahan Terakhir a. Nomor Akta
b. Tanggal c. Nama Notaris
3 lembar pengesahan dari Kemenhumkan
5. Pengurus
a. Komisaris (untuk PT)
No Nama No. ID (KTP/Paspor) Jabatan dalam Badan Usaha 1.
2.
3.
…
b. Direksi/ Penanggung Jawab/ Pengurus Perusahaan
No Nama No. ID (KTP/Paspor) Jabatan dalam Badan Usaha 1.
2.
…
6. Daftar Bidang Pekerjaan
Bidang Pekerjaan Sub Bidang Pekerjaan Barang/Jasa Kontruksi/Jasa
Konsultasi/Jasa Lainnya
1 2 3
(batas maksimum Sub Bidang Pekerjaan)
B. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham
No Nama No. KTP Warganegara
Indonesia/Asing
% Asset
1.
2.
…
2. Laporan keuangan perusahaan Terakhir yang sudah diaudit minimal Tahun 2014
3. NPWP
4. Rekening Koran asli (3 bulan terakhir) 5. Referensi Bank Asli
6. SPPKP
7. Surat Setoran Pajak (SSP) pasal 25 dan pasal 29
C. Data Personalia
Tenaga Ahli/Teknis yang diperlukan (hanya untuk pekerjaan jasa)
No Nama Tgl/bln/thn lahir Pendidikan Jabatan dalam
“proyek”
Pengalaman kerja (tahun)
Profesi/keahli
an Sertifikat/Ijazah
DirekturUtama/
Penanggung Jawab Perusahaan
Nama Jelas D. Data Peralatan/Perlengkapan (hanya untuk pekerjaan jasa)
No Nama Jumlah Kapasitas (output) saat ini
Merk dan Tipe Tahun pembuatan
Kodisi baik/rusak
Lokasi sekarang
Bukti Kepemilikan
E. Data Pengalaman perusahaan
1. Data pengalaman perusahaan (sesuai dengan permohonan sub bidang)
Nama Alamat/Telepon Nomor/Tanggal Nilai Kontrak Berita Acara Serah Terima Tanggal Selesai Menurut No Nama Paket
Pekerjaan
Bidang/sub bidang pekerjaan
lokasi
Pemberi tugas/Pengguna
jasa/Tahun pembuatan Kontrak
2. Bukti copi kontrak 2 tahun terakhir
F. Data CSMS
Lampiran Sertifikat CSMSatau Form Pendaftar and dan Pengajuan CSMS bagi yang belum memiliki CSMS
G. Pakta Integritas
Pakta Integritas yang ditanda tangani yang berwenang beserta materai
Demikian persyaratan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemu ibahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi
yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
…..……..., ...20xx PT/ Koperasi ...
Materai Rp6000;
Tanggal dan Cap
Perusahaan (Nama Jelas) Jabatan
