*ANAK LAMPIRAN 3
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 14 TAHUN 2018 TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
Foto 4x6
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nomor Induk Kependudukan (NIK) 1701110402800002
2 Nama Drg Adhe Ismunandar, Sp. BMM
*)
3 Kabupaten/Kota Tempat Lahir Manna, Bengkulu Selatan
*)
4 Tanggal Lahir
04 Februari 1980
*)
5 Jenis Kelamin Laki-Laki
6 Agama/Aliran Kepercayaan ISLAM
7 Status Perkawinan Menikah
8 E-Mail [email protected]
9 Nomor Telepon/Handphone 081373789484
10 Alamat
a. Jalan Oprt Ghalib b. Kelurahan/Desa Belakang Gedung c. Kecamatan Pasar Manna d. Kabupaten/Kota Bengkulu Selatan e. Provinsi Bengkulu
11 Keterangan Badan
a. Tinggi (cm) 163 b. Berat Badan (kg) 78
c. Rambut Ikal
d. Bentuk Muka Lonjong e. Warna Kulit Putih f. Ciri Khas - g. Cacat Tubuh -
12 Kegemaran (Hobby) -
I. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri
Perguruan Tinggi
2. Kursus/ Latihan di dalam luar negeri
No Nama Kursus/ Latihan Lamanya
Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai No Tingkat Nama Sekolah/
Akreditasi Tempat
STTB/ IJAZAH Gelar
Nomor Tanggal Pejabat
Penandatangan Depan Belakang
1. SDN 2 Manna Manna 22OA020021372 30-05-1992 AINAN -
2 SMPN 1 Manna Manna 22OA0395671 1-06-1995 DA’IN -
3 SMAN 1 Manna Manna 22MU1020335190 25-05-1998 ASUKI,SPD -
4 USU A Medan 2040/JO5.1.21/drg/AK/2004 29-03-2004 Prof.dr
Chairuddin,Sp.A (K) Drg
5 UNPAD A Bandung Un6.002818F21000417 03-09-2014 Prof. Dr. Ir. Ganjar
Kurnia,DEA BMM
II. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian
No Instansi/ Perusahaan Jabatan
Masa Kerja
Gaji Pokok
Surat Keputusan Tanggal
Mulai Tanggal
Selesai Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
1 RSUD HD MANNA Drg fungsional muda 01-04-2006 1.085.200 SK.823.3/113/B.7 01-04-2006 H. FAUZAN JAMIL 2 RSUD HD MANNA Drg fungsional pratama 15-03-2008 1.334.300 SK.823-84 TH
2008 15-03-2008 H. FAUZAN JAMIL 3 RSUD HD MANNA Drg fungsional madya 01-04-2016 3.385.700 Sk. 823.4-B.2112
TH 2016 01-04-2016 H RIDWAN MUKTI
4 RSUD HD MANNA Direktur 05-12-2016 1.260.000 SK.821.2-679
TH2016 05-12-2016 H. DIRWAN MAHMUD 5 RSUD HD MANNA Drg fungsional Madya 01-04-2016 3.385.700 Sk. 823.4-B.2112 01-04-2016 H RIDWAN MUKTI
III.TANDA JASA/ PENGHARGAAN
No Nama Bintang/ Lencana Penghargaan
Surat Keputusan Tahun
Perolehan Nama Negara/ Instansi yang memberikan
Nomor Tanggal
1 -
IV.RIWAYAT KELUARGA 1. Isteri/ Suami
No NIK NIP** NAMA
Tempat, Tanggal Lahir
Pekerjaan/
Posisi Jabatan Perusahaan/
Institusi Status Perkawinan
Akte Nikah/
Akte Cerai
Tanggal Menikah/
Cerai/
Meninggal
Status Hidup 1 3273165709
880004 198809172017
052005 Dr Nelsi Melissa Dewi Serang 17
sep 1988 PNS PKM BS menikah 1021.73.XII.2012 - Hidup
2. Anak
No NIK NIP** NAMA Tempat, Tanggal
Lahir Pekerjaan/ Posisi
Jabatan Perusahaan/
Institusi Status Hidup 1 32731619111
3000020 - Muhammad Rafi Radhean Bandung, 17-11-2013 Siswa - Hidup
2 17011115071
50001 - Aksa Kahfi Adrian Bengkulu, 15-06-2015 siswa - Hidup
3. Orangtua Kandung
No NIK NIP** NAMA Tempat, Tanggal
Lahir Pekerjaan/ Posisi
Jabatan Perusahaan/
Institusi Status Hidup 1 17011124094
30001 - H. Indra Sutama Subang , 30-09-1943 Pensiunan - Hidup
2 17011164015 - Hj. Azibah Manna, 24-01-1950 IRT - Hidup
4. Saudara Kandung
No NIK NIP** NAMA Tempat, Tanggal
Lahir Pekerjaan/
Posisi Jabatan Perusahaan/
Institusi Status
Perkawinan Status Hidup 1 1771022002680001 1968022019940310
07
Rofiq Sumatri SH 20-02-1968 PNS PEMPROP Menikah
66
Hidup
2 1771061510690001 - Ronie lesmana, SSos 15-10-1969 Swasta - Menikah Hidup
3 1771074108710002 - Trisna Angraini, SP,MM 01-08-1971 Swasta - Menikah Hidup
4 1771020405730001 - Ahmad Irfansyah,Amd 04-06-1973 Swasta - Menikah Hidup
5 1771020703750002 - Ari sumarlin,SE 07-03-1975 Swasta - Menikah Hidup
6 1701052210760001 1976102220050210 02
Dr. Edwin
Permana,ST,MM,MT
22-10-1976 PNS Pemkab BS Menikah Hidup
7 1701115403870003 1987031420170520
02 Dr nina Purnama sari 14 maret 1987 PNS Rsud HD MANNA Menikah Hidup
5. Bapak/Ibu Mertua
No NIK NIP
** NAMA Tempat, Tanggal
Lahir Pekerjaan/
Posisi Jabatan Perusahaan/
Institusi Status
Perkawinan Status Hidup
1 - - Adzhari Rais,alm - - - - Meninggal
2 32731670054600002 - Dwi Suansa Tasikmalaya,30-05-1946 - - janda Hidup
V. KETERANGAN ORGANISASI
No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI
Masa Kerja
Tempat PEMIMPIN ORGANISASI Tanggal
Mulai Tanggal Selesai
1 KNPI Bengkulu Selatan Wakil ketua 1 januari 2005 30 desember 200 Manna Fredi
2 PDGI Aanggota 1 juni 2005 Sekarang Bengkulu Drg Ginan
3 PABMI SUMBAGUT Anggota bidang pembelaan anggota 1januari 2016 Desember 2019 Medan Drg Hsrfindo, Sp. BMM
4 PABMI SUMBAGSEL Wakil ketua 1 januari 2022 Desember 2025 Palembang Drg Valentino, Sp.BMM
VI. KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
1 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN -
2 SURAT KETERANGAN SEHAT -
3 SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA - 4 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU -
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.
Bengkulu, 4 februari 2023 Yang membuat
(Drg Adhe Ismunandar, Sp. BMM) PERHATIAN :
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hurup Kapital/balok dan tinta hitam.
