Aghata Zahra
Malaria
CASE 2
DS
Tropical Medicine
System
Review Case
Ari, laki-laki, 32 tahun CC: High fever
- Demam diawali pada 9 hari lalu (subacute) - Diikuti intermittent fever setiap 2 hari
- Demamnya diawali dengan menggigil (chills), berkeringat (sweating) dan demam menurun setelah berkeringat banyak
AC:
- Headache - Myalgia
- Nausea and vomiting
PH: dia pergi ke sumba (NTT) 1 bulan yang lalu dan tinggal disana selama 1 minggu
PE:
General condition:
- Alert, pucat (pale) dan moderately ill - TB: 165 cm, BB: 60 kg
Vital sign:
- BP: 120/80mmHg
- HR: 108 bpm ↑ (Takikardi) - RR: 28x/min ↑ (Tachypnea) - Suhu: 39.oC ↑ (Fever)
Abdominal: revealed hepato-splenomegaly LAB:
- Hb: 10,4% ↓ (anemia) - Hct: 32% ↓
- WBC: 9,200/mm3 ↓ (leukopenia) - Platelet: 250.000/mm3
- Diff count: 0/4/3/62/22/9 (Eusinofilia &
monositosis)
- Thin & Thick Blood Smear: Hemolytic & Blood Parasite appearance
Thin blood smear = crescent-shaped (bulan sabit) gametocyte & early trophozoite (ring form) gambaran plasmodium falciparum
Thick film blood smear = Micrograp depicts two pinkish- colored, crescent-shaped gametocytes
DIAGNOSIS : MALARIA e.c PLASMODIUM FALCIPARUM
MANAGEMENT :
1. Treated with ACT (Artemisinin Based Combination Therapy) and Primaquine
2. Supportive and symptomatic treatment Catatan :
Basic Science
Pasien datang dgn cc demam tinggi peningkatan suhu tubuh yang di atur oleh thermoregulasi
FISIOLOGI (THERMOREGULASI)
DEFINISI
Proses untuk mempertahankan suhu tubuh tetap konstan.
NORMAL BODY TEMPERATURE a. Core Temperature (Inti)
- Suhu bagian dalam tubuh - Suhu konstan
- Terdiri dari: Abdominal, thoracic, CNS & skeletal muscles
- Nilai: 36°C – 37.5°C
Oral: 36.7 – 37°C
Rectal: 37.6°C (lebih tinggi)
- Dipengaruhi = waktu, cuaca, olahraga, wanita lansia
b. Shell/Skin Temperature (Kulit) : - Suhu pada permukaan kulit
- Terdiri dari: skin dan subcutaneous fat
- Suhu tidak konstan/bervariasi (20°C dan 40°C) - Selisih 1-6°C dari suhu inti
- Dipengaruhi = suhu lingkungan HEAT BALANCE
a. Heat Production
- Proses produksi panas yg dihasikan dari metabolisme tubuh
- Faktor Yang Mempengaruhi:
a) Eksternal
1. Exercise/olahraga
• BMR ↑ 15x
• Produksi banyak CO2 (bersifat panas) 2. Lingkungan/Cuaca
• Cuaca panas suhu ↑ b) Internal
1. Hormon
• Thyroid hormone (Tiroksin &
triiodothyronine) ↑ BMR↑
• Hormon lain: testosterone, insulin, GH 2. Suhu Tubuh
• Suhu tubuh ↑ BMR ↑ 3. Konsumsi Makanan
• Konsumsi makanan ↑ BMR 10-20%
4. Usia
• Anak > 2x orang tua (fungsi organ &
aliran darah ) suhu
• Brown fat tissue pembentuk panas pd infans
5. Gender
• Perempuan (lebih rendah,kecuali saat hamil &
menyusui) suhu ↑0.5°C b. Heat Loss
Jika panas yg dihasilkan berlebih Panas akan dibawa ke kulit & dikeluarkan dari tubuh
Dipengaruhi 2 faktor:
1. Seberapa cepat panas terkonduksi ke kulit 2. Seberapa cepat panas ditransfer ke lingkungan HEAT TRANSFER
1) Konduksi (Inti tubuh ke kulit via PD)
• PD utama di kulit: venous plexus
• Kecepatan aliran darah plexus: 30% dari total cardiac output
Laju aliran darah pd kulit cukup efesien untuk melepas panas suhu inti tubuh
2) Transfer (Kulit ke lingkungan)
a. Konduksi
• Via direct contact object panas dingin
• Ex: use heating pad, memegang es b. Konveksi
• Via arus udara/sirkulasi
• Ex: diam di ruangan ber-AC c. Radiasi
• Tanpa perantara
• Via gel. Elektromagnetik (heat waves)
• Ex: api unggun, matahari d. Evaporasi
• Via penguapan (keringat)
Heat production = Heat loss Suhu inti Stabil
REGULASI BODY TEMPERATURE
Karena adanya ketidakseimbangan heat production dan heat lost menyebabkan pasien mengalami high fever
FEVER
DEFINISI
Peningkatan suhu tubuh diatas suhu normal
• Pagi = >37.2°C
• Siang - malam = >37.7°C ETIOLOGI
Infectious produksi pyrogen
a. Exogenous: dari faktor virulensi mikroorganisme - Bakteri (salmonella thyphi thypoid fever,
staphylococcus)
- Virus (sars-cov-2, dengue)
- Parasite (malaria,filariasi,scabies) pada pasien - Fungal
b. Endogenous: Sitokin pro-inflamasi hasil reaksi imun thdp infeksi (IL-1, IL-6, TNF-a, INF-g)
Non-Infectious
a. Inflammatory (SLE, Rheumatic fever, Inflammatory bowel disease)
b. Iatrogenic (Reaksi transfuse) c. Endocrine (Thyroid storm)
d. Malignancy (Lymphoma, Leukemia) e. Other (Drug fever, Sickle cell disease) KLASIFIKASI
Berdasarkan Durasi
1) Demam akut (< 7 hari). Contoh: malaria dan infeksi URT karena virus.
2) Demam subakut (< 2 minggu). Contoh: demam tifoid, intraabdominal abscess. pada pasien
3) Demam kronik atau persisten (> 2 minggu). Contoh:
TB, HIV, kanker
Berdasarkan Keparahan
Berdasarkan Pola ((Evidence-Based Physical Diagnosis) a) Sustained/Continuous Fever
- Tidak berfluktuasi > 1°C selama 24 jam, tidak mencapai suhu normal
- Kenaikan suhu bertahap lambat (step ladder) &
high plateau typhoid fever - Relative bradikardia
- Ex: Pneumonia, typhoid, acute bacterial meningitis, UTI, yellow fever, brucellosis, leismaniasis b) Remittent Fever
- Peningkatan suhu/fluktuasi harian suhu tubuh
>2°C, tidak mencapai suhu normal
- Ex: Infective endocarditis, rickettsiae infections, brucellosis
c) Intermittent Fever
- Berfluktuasi pada periode tertentu sampai normal - Muncul hanya beberapa jam di siang hari - Suhu kembali normal di antara waktu eksaserbasi
1) 24 h (quotidian plasmodium falciparum), 2) 48 h (tertian plasmodium ovale and vivax):
muncul lagi pada hari ketiga
3) 72 h (quartan Plasmodium malariae):
muncul lagi pada hari keempat
- Ex: Malaria, pyogenic infection, TB, limfoma, leptospira, septicaemia
d) Saddle Back/Biphasic
• Disebabkan oleh 1 penyakit tetapi terdapat 2 periode berbeda (punuk unta)
• Ex: Dengue, Yellow Fever
e) Undulant Fever
• Suhu terus menerus berada di atas normal
• Berfluktuasi harian > 1o C
• Ex: brucellosis f) Recurrent Fever
1. Relapsing Fever
• Demam berlangsung berhari-hari diselingi periode demam ringan/tanpa demam dengan panjang durasi sama
• Ex: Malaria, limfoma, borrelia 2. Pel-Ebstein’s fever
• Intermittent low-grade fever
• Demam selama 1-2 w diikuti 1-2 w afebrile periode
• Ex: Hodgkin’s disease 2. Periodical Fever
• Demam terjadi setiap bulan/tahun, tanpa adanya infeksi/ malignan
RANGKUMAN
STAGING
1. Prodormal Stage
- Pyrogen mulai meningkat dlm tubuh
- Keluhan non spesifik : seperti sakit kepala ringan dan kelelahan, malaise umum, dan rasa sakit dan nyeri sesaat
2. Ascent Stage
- Suhu mulai naik → Set-Point hipotalamus meningkat - Heat Production meningkat: vasokonstriksi PD,
mengigil, x evaporasi, pucat, BP & HR meningkat 3. Plateau Stage
- Suhu tubuh berapa di titik tertinggi
- Suhu tubuh mencapai Set-Point Hipotalamus 4. Descent Stage
- Set-Point Hipotalamus akan menurun → Suhu mulai turun
- Heat Loss Meningkat: Vasodilatasi PD, Evaporasi dan Flushing
MEKANISME DEMAM
Demam terinfeksi oleh parasit vectornya adalah nyamuk
ENTOMOLOGI (ANopHELES SSP)
TAKSONOMI
• Kingdom : Animalia
• Phylum : Arthopoda
• Class : Insect a
• Ordo : Diptera
• Family : Culicidae
• 2 sub family : Anophelinae and Culicinae
• Genus : Anopheles
• Spesies : Anopheles ssp
MORFOLOGI a. Eggs/telur
- Boat-shaped dengan sepasang kantung berisi udara (floats) permukaan air
- Ukuran: 0,5 x 0,2 mm
- Dikeluarkan satu per satu sebanyak 50-200 butir - Tidak tahan kondisi kering
- Di iklim yang lebih dingin 2-3 minggu b. Larvae
- Terdiri dari : 1. Head 2. Thorax
3. Abdomen (8-9 segment) Pada segment ke 8 terdapat sclerotized comb-like structure with teeth diebut pectin 4. Anal
- Tidak memiliki siphon tetapi memiliki ''spiracles'' u/
bernafas di abdomennya - Setiap segment abdomen
memiliki sepasang palmate hairs sejajar pada permukaan air
- Berganti kulit (molt) sebanyak 4x sebelum menjadi pupa
c. Pupa
- Bentuk = koma
- 2 bagian utama = cephalothorax dan - abdomen.
- Di dasar cephalothorax = sepasang breathing tubes or "trumpets" pernapasan.
- Pada ujung abdomen = sepasang paddles - berenang
d. Adult
- Terdiri = head, thorax, and abdomen.
- Sayap membentuk “block”
- Perbedaan = sama aedes yg beda di jantannya
• Jantan :
Plumose,
Palps = proboscis (nectar)
Pembesaran segmen terakhir maxillary palps (seperti sendok)
• Betina :
Non-plumose,
Palps < proboscis (darah)
X pembesaran segmen terakhir maxillary palps (seperti sendok)
- Jarak terbang = 2 km dari habitatnya - Mengigit pada malam hari
- Istirahat pada siang hari membentuk sudut LIFE CYCLE
Dibutuhkan 10–14 hari untuk telur berkembang menjadi nyamuk dewasa.
- Nyamuk betina bertelur satu persatu di atas air [terrestrial]
- Telur menetas dalam (2-3 hari) [aquatic]
- Larva dalam 4-10hari pupae [aquatic]
- Pupa dalam 2-3 hari Adult [aquatic]
PERBEDAAN
Pada pemeriksaan blood smear pasien ditemukan =
• Thin = crescent-shaped gametocyte & early trophozoite (ring form)
• Thick = two pinkish-colored, crescent-shaped gametocytes
MIKEROBIOLOGI (PLASMODIUM)
TAKSONOMI
Protozoa Apicomplexa yang menyerang darah& jaringan
5 SPESIES :
1) P. Falciparum
- Ukuran RBC: normal - Kelainan RBC : Maurer spots
- Tropozoit : Ring form, stippling (pink pigmen) - Gametosit : Bulan sabit, (+) Pigmentasi 2) P. Vivax
- Ukuran RBC Infeksi > RBC Normal - Kelainan RBC : schuffner dots - Tropozoit : Ring stage > besar - Gametosit : Oval
3) P. Ovale
- Ukuran RBC Infeksi > RBC Normal - Kelainan RBC : schuffner dots - Tropozoit : Ring stage Lebih compact
(Early)
- Gametosit : Oval 4) P. Malariae / P Knowlesi
- Ukuran RBC: normal
- Kelainan RBC : Zieman’s dots - Tropozoit : Ring stage > Lebih tebal - Late Tropozoit : (+) Band Form - Gametosit : Ovale
RANGKUMAN
TRANSMISI
Disebarkan oleh gigitan nyamuk Anopheles betina yg telah terinfeksi Sporozoit Plasmodium
LIFE CYCLE Memerlukan 2 Host:
1) Manusia: Fase Aseksual (Schizogony) 2) Anopheles Betina: Fase Seksual (sporony)
PATHOGENESIS & MANIFESTASI KLINIS
1. Demam akibat paparan antigen parasit merangsang sel-sel imun menghasilkan sitokin.
2. Anemia pecahnya RBC yg terinfeksi plasmodium.
3. Hepatosplenomegali meningkatnya proliferasi makrofag utk melawan plasmodium
4. Cytoadherence (Severe Malaria)
Plasmodium falciparum memiliki kemampuan dalam proses sekuestrasi (masuknya parasit di RBC ke kapiler organ tubuh) dengan cara cytoadherence RBC ke endotel → mengakibatkan obstruksi & kongesti Pembuluh darah → Hypoxia organ
Clinical Science
Berdasarkan dari gejala, PH dan blood smearnya menunjukkan pasien terkena malaria
MALARIA
DEFINISI
Penyakit akibat infeksi oleh parasite plasmodium sp yang menyerang RBC ditularkan ke manusia oleh nyamuk Anopheles sp betina.
EPIDEMIOLOGI
- Malaria menginfeksi sekitar 5% populasi dunia - WHO 2019: terdapat 229 juta kasus
- Kasus Indonesia
• ↑ = Indonesia bagian timur (NTT, Sumba)
• sedang = Kalimantan, Sulawesi, Sumatra
• ↓ = jawa, bali ETIOLOGI
1. Plasmodium falciparum hasil thin & thick smear 2. Plasmodium vivax
3. Plasmodium ovale 4. Plasmodium malariae 5. Plasmodium Knowlesi FAKTOR RISIKO
1. Riwayat menderita malaria sebelumnya 2. Tinggal didaerah endemis malaria
3. Pernah berkunjung ke daerah endemis malaria 4. Riwayat transfusi darah
5. Wanita hamil (imun turun)
6. Pekerjaan: nelayan,petani dan penebang hutan 7. Status ekonomi rendah
Note: psien pergi ke sumba (NTT) 1 bulan yang lalu dan tinggal disana selama 1 minggu
KLASIFIKASI Berdasarkan etiologi
Berdasarkan Pola Demam:
1. Benign Quotidian: Demam intermitten setiap hari (knowlesi)
2. Benign Tertian: Demam intermitten tiap 2 hari sekali (ovale & vivax)
3. Malignant Tertian: cold stage lebih sedikit, fever stage lebih memanjang dan intens, biasanya demam kontinyus atau remiten dengan singkat, tidak ada wet stage (falciparum) pada pasien
4. Malignant Quartan: Demam intermitten tiap 3 hari sekali (malariae)
Berdasarkan Klinis
1. Uncomplicated Malaria:
- Disebabkan o/ seluruh spesies plasmodium kecuali P.falcifarum
- Tanda klasik (Mengigil, Demam, Berkeringat) - X disfungsi organ
2. Severe Malaria: pada pasien - Khas P.falcifarum
- Tanda: Penurunan kesadaran, Lemah otot, Kejang, Edema Paru, Syok
- Disfungsi organ
3. Relaps: Sering pada Jenis Ovale & Vivax
Note: pasien mengalami Myalgia dan penurunan kesadaran (moderately il)
PATGEN PATFIS
MANIFESTASI KLINIS
- Paroksisma malaria klasik: mengigil, demam tinggi kemudian berkeringat
- Awal penyakit: pola demam tidak teratur atau intermitten dengan cenderung continue.
- Headache, fatigue, myalgia pada pasien - Mual dan muntah pada pasien Diare - Anemia
- Hepatosplenomegaly ringan pada pasien - Abdominal pain
DIAGNOSIS Anamnesis
- Trias klasik: demam, menggigil, berkeringan
- Keluhan tambahan: sakit kepala, mual, muntah, nyeri otot/pegal”
- Riwayat malaria sebelumnya & pengobatan
- Riwayat berkunjung ke/ tinggal di daerah endemis malaria
PE
- General condition: alert, pale dan moderately ill - Vital sign: Suhu: >37,5
- Hepatosplenomegaly Penunjang
- CBC : Anemia Hematocrit menurun
- Thin n Thick blood smear : ditemukan spesies dan stadium parasit plasmodium (GOLD STANDARD) Note pada pasien
• Thin = crescent-shaped gametocyte & early trophozoite (ring form)
• Thick = two pinkish-colored, crescent-shaped gametocytes
- Rapid test diagnostic : deteksi antigen parasit malaria - Tes lab lainnya:
1. Kimia darah, 2. urinalisis, 3. CT scan, 4. lumbal punksi ALGORITMA DIAGNOSIS
DIFERENTIAL DIAGNOSIS Uncomplicated/Benign Malaria:
1. Typhoid fever 2. Dengue fever 3. Leptospirosis 4. Cikungunya Severe Malaria:
1. Infeksi SSP 2. Stroke 3. Sepsis
4. Dengue Shock Syndrome
MANAGAMENT (P. Falciparum Tanpa Komplikasi) NON-FARMAKO:
Rawat jalan & inap (pd hari ke-3, 7, 14, 21 dan 28):
observasi perburukan gejala & evaluasi pengobatan (ada resistansi ga)
FARMAKO:
- Pemberian obat antimalaria ditentukan = 1) Jenis plasmodium
a. Falciparum: Primaquine hanya hari pertama (0,25 mg/kgBB)
b. Vivax: Primaquine 14 hari (0,25 mg/kgBB) c. Ovale: DHP selama 3 hari + primaquine 14
hari (0,25 mg/kgBB)
d. Malariae: DHP 3 hari, dosis sama dengan pengobatan malaria lainnya
2) Relaps/resisten
3) Kondisi pasien (hamil/anak) 4) Usia
5) Bb 6) Komorbid
- Prinsip: membunuh semua stadium parasit yang ada di dalam tubuh kesembuhan pasien, mecegah resistensi
& memutus rantai penularan - Obat:
1) 1 st Line: DHP (ACT) + Primakuin pasien 2) 2 nd Line: kina + doksisiklin/tetrasiklin +
primakuin (jika terjadi resistensi)
Severe Malaria: Artesunate IV + DHP + Primaquine MANAGEMENT PASIEN
a. ARTEMISININ BASED COMBINATION THERAPY (ACT)
- Di Indonesia regimen yang dipakai DHP a. Artemisin = Dihydroartermisinin b. Aminoquinolone = Piperakuin - MOA:
a. Artemisin: berikatan dengan iron heme sehingga membentuk radikal bebas → mematikan parasit
b. Aminoquinolone: Inhibisi kristalisasi heme
→ mematikan parasite - EFEK: Schizontocidal
- DOSIS: Diberikan 1x1 selama 3 hari berturut 2. PRIMAQUINE
- Obat antimalarial golongan Aminoquinolone - Efek: Gametocytocidal
- DOSIS: 1mg/kgBB PO 1x1 selama 1 hari - Efek : membunuh gametocytes plasmodium
3. SYMPTOMATIC THERAPY a. Antiemetik (Domperidone)
- MOA : menghambat chemoreceptor trigger zone - Indikasi : mual muntah
b. Antipyretic Analgesic (Acetaminophen) - Moa : menghambat sintensis prostaglandin - Indikasi : nyeri demam
4. SUPPORTIVE THERAPY
- Monitoring cairan (Ringer lactat)
- Moa : menjaga keseimbangan tubuh mencegah shock
KOMPLIKASI 1. Cerebral malaria 2. Renal failure 3. Liver failure 4. Shock
5. Severe Anemia PROGNOSIS
- Jika diagnosis & treatment cepat & tepat ad-bonam - Recurrent apabila daya tahan tubuh menurun PREVENTION
PRINSIP ABCD
● Awareness = Meningkatkan kewaspadaan terhadap risiko malaria
● Bites prevention = Mencegah gigitan nyamuk 1. Pakai baju & celana Panjang
2. Krim anti nyamuk 3. Bersihkan lingkungan
4. Gunakan kelambu & pasang kawat kasa nyamuk di ventilasi
● Chemoprophylaxis= Pemberian obat profilaksis - Obat :
1. Dosisiklin 100 mg/hari 2. Promakuin 30 mg/hari
- Dosis: dikonsumsi 1-2 hari sebelum berpergian, selama di daerah endemis malaria sampai 4 minggu setelah kembali.
● Diagnosis dan treatment
BHP
1. Edukasi pasien tentang penyakit dan treatmentnya 2. Edukasi tentang profilaksis malaria (sebelum, saat, dan
sesudah mengunjungi daerah endemis malaria)
3. Melakukan home visit & sosialisasi pemberantasan nyamuk untuk memutus rantai penyebaran malaria 4. Melaporkan kasus ke Dinkes berdasarkan Permenkes
tahun 2010 ttg pelaporan KLB
IIMC
Karena pasien melakukan perjalan ke daerah endemis H.R. Bukhari
“Apabila kamu mendengar ada wabah penyakit di suatu negeri maka janganlah kamu memasukinya; dan apabila (wabah itu) berjangkit sedangkan kamu berada di dalam negeri itu, maka janganlah kamu keluar melarikan diri.”
QS. Al-Baqarah : 222
“…Sesungguhnya Allah menyukai orang-orang yang bertaubat dan menyukai orang-orang yang mensucikan diri.”
