Journal Reading
Pembimbing :Dr. Yohanis Yan Runtung, Sp. THT-KL Disusun Oleh :Nessy Obrilla Rendung (2165050048)
Effective Inexpensive Management of Necrotizing Otitis Externa Is Possible in Resource-Poor Settings
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT-KL Periode 7 Agustus - 9 September 2023
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia
Jakarta
Table of contents 01
04 02
03
Pendahuluan
Kesimoulan Bahan dan
Metode
Hasil
Pendahuluan
01
Pendahuluan
● Gambaran Klinis dan Kriteria Diagnosis:
○ Gambaran klinis necrotizing otitis externa (NOE) masih menggunakan Kriteria diagnosis Cohen dan Friedman
tahun 1987, sebanyak 12 kriteria, masih dianggap akurat
hingga saat ini.
● Pemindaian Radionukleotida:
○ Pemindaian menggunakan sel darah putih berlabel teknesium-99, gallium-67, dan indium-111 telah digunakan untuk membantu diagnosis NOE.
○ Meskipun berguna, modalitas ini kurang dapat
diandalkan dalam mengikuti regresi penyakit.
Metode dan Bahan
02
Penelitian dilakukan sesuai dengan standar Deklarasi Helsinki, dengan asuransi risiko minimal bagi peserta.
● Desain Studi :
Tinjauan rekam medis retrospektif. Melibatkan pasien NOE yang dirawat di pusat otologi rujukan perawatan tersier di Bangalore, India, antara Oktober 2015 dan November
2017.
● Data yang di peroleh : Catatan medis mencakup:
- Riwayat tulisan tangan dan pemeriksaan fisik, termasuk foto otoendoskopi.
- Audiometri.
- Histopatologi granulasi saluran luar.
- Kultur dan sensitivitas.
- Serologi (gula darah puasa, A1C, CBC, ESR, profil ginjal, tes fungsi hati).
- HRCT dengan dan tanpa kontras intravena.
- Catatan tindak lanjut pasien.
Metode dan Bahan
● Subjek Penelitian
○ Pasien NOE di pusat otologi rujukan.
■ Kriteria inklusi : - Penderita diabetes.
- Gejala otalgia nokturnal parah, sekret berwarna hijau, dan jaringan granulasi pada sambungan tulang/tulang rawan saluran eksternal.
- Tingkat keterlibatan penyakit bervariasi.
■ Kriteria eksklusi:
- Manifestasi intrakranial seperti meningitis, abses otak, atau trombosis sinus sigmoid.
- Pasien yang tidak kembali untuk tindak lanjut selama 1 tahun.
● Analisis Data
○ Analisis data dilakukan untuk mengevaluasi karakteristik klinis, respons terhadap pengobatan, dan hasil pasien.
● Prosedur dan Protokol Pengobatan
○ Penggunaan HRCT untuk diagnosis.
○ Protokol pengobatan yang melibatkan strategi medis, dengan fokus pada antimikroba.
○ Pengawasan dan tindak lanjut selama periode tertentu
Pemeriksaan Awal
● Pemeriksaan Awal Fokus pada Gejala Utama
○ Anamnesis ditekankan pada otalgia nokturnal dan status pengendalian diabetes melitus sebagai indikator risiko.
● Pemeriksaan Fisik dan Fotodokumentasi
○ Pemeriksaan fisik mencakup fotodokumentasi jumlah jaringan granulasi pada sambungan tulang/tulang rawan saluran pendengaran eksternal.
○ Identifikasi cairan di belakang membran timpani jika terlihat.
○ Penilaian adanya neuropati kranial, khususnya pada saraf VII, IX, X, dan XII
● Pemeriksaan Mikrobiologis dan Serologis
○ Kultur granulasi saluran untuk menentukan agen penyebab dan mendukung penentuan terapi antimikroba.
○ Pemeriksaan serologis termasuk gula darah puasa, A1C, CBC, ESR, profil ginjal, dan tes fungsi hati untuk mendapatkan gambaran kesehatan umum dan faktor predisposisi
●
Pemeriksaan Radiologi
○ Penggunaan HRCT tulang temporal tanpa dan dengan kontras pada saat presentasi memberikan gambaran struktural yang rinci dan mendukung diagnosis
● Pemeriksaan Audiometri pada Tahap Penghujung Penyembuhan
○ Audiometri umumnya dilakukan setelah penyakit sembuh, menilai
sensitivitas akar telinga yang mungkin terganggu selama fase aktif
penyakit.
Protokol Manajemen
● Pemeriksaan dan Diagnosis Awal
○ Kultur, biopsi, dokumentasi fotografi granulas dan HRCT.
jaringan granulasi pada persimpangan tulang/tulang rawan
(a, panah) Dasar saluran eksternal ditutupi dengan jaringan lunak dan menunjukkan beberapa erosi tulang, sedangkan (b, panah) jaringan lunak di sekitar otot pterigoid dan sendi
temporomandibular menunjukkan peradangan
● Terapi Antimikroba
○ Terapi antimikroba melibatkan infus meropenem 1 g BID intravena dan ciprofloxacin 200 mg BID, diberikan di rumah
○ Durasi terapi disesuaikan (6-8 minggu)
○ Penggunaan kombinasi meropenem dan ciprofloxacin untuk meningkatkan resolusi penyakit
● Manajemen Gejala
○ Penggunaan pelemas otot, antasida, dan multivitamin dengan seng.
○ Tetes asam asetat encer diberikan (5 tetes TID) untuk perawatan lokal.
○ Analgesik hanya diberikan selama 5 hari, dengan pemantauan tingkat nyeri sebagai indikator.
● Pemantauan Berkala
○ Evaluasi mikroskopis/endoskopi status granulasi di saluran pendengaran eksternal setiap 2 minggu
minggu ke 2, 4, 6, dan 8
pengobatan. Gambar terakhir menunjukkan membran timpani dan saluran telinga normal dengan resolusi lengkap granulasi dan cairan telinga tengah
● HRCT diulang pada minggu ke-8 untuk mengevaluasi perkembangan
● Tindak lanjut setiap 3 bulan setelah penghentian pengobatan hingga 1 tahun penuh setelah
memulai pengobatan
Setelah 8 minggu pengobatan.
(a) Resolusi jaringan lunak pada dasar saluran eksterna. (b)
Resolusi edema dan
peningkatan inflamasi pada jaringan lunak di sekitar mandibula.
● Intervensi Bedah (Jika Diperlukan
○ Pasien dengan granulasi yang tetap ada setelah 6 minggu menjalani pengangkatan granulasi dengan laser dioda.
(a) Pasien lain dengan granulasi persisten terlihat pada minggu ke-6, tepat sebelum pengangkatan dengan laser dioda. (b) Satu minggu dan (c) 2 minggu setelah lasering menunjukkan normalisasi tampilan jaringan lunak saluran eksternal dan kembalinya
transparansi separuh anterior membran timpani.
○ Pasien yang tidak merespons antimikroba intravena selama 8 minggu menjalani operasi pengangkatan tulang nekrotik.
○ Pasien dengan gangguan pendengaran dapat menjalani audiometri dengan timpanometri, dengan pilihan pemasangan grommet jika ditemukan sisa "lem" telinga tengah (ear glue)
● Pemulihan dan Penghentian Pengobatan
○ Pada pasien dengan regresi lengkap nyeri dan granulasi, pengobatan oral meropenem dimulai setelah 2 minggu.
○ Tindak lanjut dilakukan secara berkala hingga 1 tahun penuh setelah memulai pengobatan
Hasil
03
Pasien
Pasien NOE, sejumlah 51 orang dengan rata-rata usia 67 tahun dan tingkat diabetes yang bervariasi, menunjukkan presentasi klinis yang dominan berupa otalgia nokturnal parah dan granulasi di saluran pendengaran eksternal. Kelemahan saraf wajah dan komplikasi saraf kranial tambahan diamati pada beberapa kasus. Riwayat pengobatan sebelumnya yang tidak berhasil menekankan pentingnya pendekatan holistik dalam manajemen NOE.
Hasil Perawatan : Gambar yang khas
● Gambar 1 - Jaringan Granulasi
○ Menunjukkan saluran telinga dan membran timpani dengan jaringan granulasi di persimpangan tulang/tulang rawan pada setiap pasien
● Gambar 2 - HRCT
○ CT tanpa kontras menunjukkan jaringan lunak di dasar tulang saluran eksterna.
○ CT dengan kontras menggambarkan peradangan pada sendi
temporomandibular dan hilangnya bidang lemak di antara kelompok otot
● Gambar 3 - Perkembangan Pengobatan
○ Fotomikrograf minggu ke-8 menunjukkan membran timpani tampak normal tanpa granulasi.
● Gambar 4 - HRCT Setelah 8 Minggu
○ Jaringan granulasi pada saluran luar telah teratasi.
○ Inflamasi sendi temporomandibular telah teratasi
● Gambar 5a, 5b, dan 5c - Laser Dioda untuk Granulasi Persisten
○ 5a: Saluran akar pasien dengan granulasi persisten sebelum kauterisasi laser dioda.
○ 5b dan 5c: Telinga pada minggu ke-7 dan 8 setelah perawatan laser, menunjukkan perbaikan setelah 1- 2 minggu
Hasil Pengobatan : 51 Pasien
● Hasil Kultur dan Sensitivitas
○ Pseudomonas aeruginosa diidentifikasi pada ke-51 pasien dengan penetapan MIC untuk meropenem dan ciprofloxacin
● Pemeriksaan Histopatologi
○ Pemeriksaan histopatologi granulasi mengungkap peradangan nonspesifik dengan nekrosis
● Respon Terhadap Antimikroba
○ 46 pasien merespons positif dengan resolusi lengkap otalgia nokturnal, granulasi, cairan telinga tengah, ESR, dan HRCT normal
● Tindakan Tambahan
○ 10 pasien membutuhkan penempatan grommet untuk cairan serosa yang diinspirasi.
○ 5 pasien menjalani debridemen bedah tulang nekrotik
○ 10 pasien menjalani laser dioda pada saluran akar
● Perubahan Skor House- Brackmann
○ Pasien dengan kelemahan saraf wajah mencapai
resolusi otalgia, kembalinya saluran telinga normal
○ 2 pasien dengan skor House-Brackmann IV dan VI menjadi normal
○ 4 pasien dengan skor House-Brackmann VI
menjadi House-Brackmann III dan IV.
○ 2 pasien dengan skor
House-Brackmann VI tetap tidak berubah
Kesimpulan
04
KESIMPULAN DISKUSI
● Ciri khas NOE
○ Jaringan granulasi pada pertemuan tulang/tulang rawan dengan membran timpani merupakan ciri khas NOE, ditemukan pada semua pasien
● Organisme Penyebab
○ Pseudomonas aeruginosa penyebab yang paling banyak menyebabkan NOE pada pasien dengan sistem kekebalan yang lemah, sesuai
dengan temuan pada semua pasien
● LED
○ Peningkatan LED pada pemeriksaan darah rutin berfungsi sebagai penanda inflamasi non-spesifik untuk diagnosis dan resolusi penyakit
● Perubahan pada skor House-Brackmann
○ Keenam dari delapan pasien dengan kelumpuhan saraf wajah mengalami peningkatan skor House-Brackmann, menunjukkan kemungkinan pemulihan fungsi saraf.
● Respon terhadap antibiotik
○ 90% pasien menunjukkan resolusi total