Volume 1 No 1 April 2023
22
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PROSES
PENYEMBUHAN LUKA PADA IBU NIFAS POST SEKSIO SESAREA DI RUMAH SAKIT MITRA HUSADA PRINGSEWU LAMPUNG
FACTORS AFFECTING THE WOUND PROCESS IN POSTPARTUM WITH SECTIO CAESARIA AT MITRA HUSADA’S HOSPITAL PRINGSEWU LAMPUNG
Istikomah1, Marlinda2, Ratna Wulandari3
1Midwifery Department, University of Muhammadiyah Pringsewu
2,3Nursing Department, University of Muhammadiyah Pringsewu Email Correspondent: istikomah@umpri.ac.id
Abstrack
Introduction: The birth of cesarean section surgery in Indonesia is 9.8% and 4.3% in the Lampung area, delivery of cesarean section can increase the risk of maternal morbidity and mortality. Complications that can occur include opening of the abdomen or infection. Infection inhibits the wound healing process that can lead to severe infections, damaged lesions and poor scarring, sometimes even death as a result.
Purpose: This study aims to determine the factors that can affect the process of wound healing post cesarean section. Methods: This study uses a prospective cohort design. The population in this study were all mothers post cesarean section at Mitra Husada Pringsewu Hospital in Lampung from May to June 2020. The samples used were 58 people using purposive sampling technique. Data collection instruments used were questionnaires, food records, Depression Anxiety Stress Scales (DASS) and REEDA scales which were analyzed using multivariable logistic regression tests. Results: There are 2 factors that greatly affect the wound healing process in postpartum postpartum women, namely age with Exp (B) value of 5.75 and stress with Exp (B) value of 2.16. Conclusion: Factors that greatly influence the wound healing process for postpartum cesarean women in Mitra Husada Pringsewu Hospital Lampung in 2020 are age and stress.
Keywords: Post-cesarean section wound healing factors, cesarean section.
Abstrak
Kelahiran seksio sesarea di Indonesia sebesar 9,8% dan 4,3% di daerah Lampung, persalinan seksio sesarea dapat meningkatkan resiko morbiditas dan mortalitas pada ibu. Komplikasi yang dapat terjadi diantaranya terbukanya jahitan pada abdomen atau infeksi. Infeksi menghambat proses penyembuhan luka sehingga dapat menyebabkan terjadinya infeksi berat, luka yang rusak dan pembentukan jaringan parut yang buruk, bahkan terkadang mengalami kematian. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui faktor-faktor yang dapat mempengaruhi proses penyembuhan luka post seksio sesarea. Penelitian ini menggunakan desain cohort prospektif. Populasi dalam penelitian ini adalah semua ibu post seksio sesarea di Rumah Sakit Mitra Husada Pringsewu Lampung pada bulan Mei sampai dengan Juni tahun 2020. Sampel yang digunakan berjumlah 58 orang dengan menggunakan teknik purposive sampling.
Instrument pengumpulan data yang digunakan adalah kuesioner, food record, Depression Anxiety Stress scales (DASS) dan skala REEDA yang dianalisis dengan menggunakan uji regresi logistik multivariabel. Terdapat 2 faktor yang sangat berpengaruh terhadap proses penyembuhan luka pada ibu nifas post seksio sesarea yaitu usia dengan nilai Exp (B) yaitu 5.75 dan stress dengan nilai Exp (B) sebesar 2.16. Faktor yang sangat berpengaruh terhadap proses penyembuhan luka pada ibu nifas post seksio sesarea di Rumah Sakit Mitra Husada Pringsewu Lampung tahun 2020 adalah usia dan stress.
Kata kunci : Faktor-faktor penyembuhan luka post seksio sesarea, seksio sesarea.
Volume 1 No 1 April 2023
23 PENDAHULUAN
Insidensi persalinan seksio sesarea juga dapat meningkatkan resiko morbiditas dan mortalitas pada ibu. Morbiditas maternal dapat ditandai dengan suhu 38ºC (100,4ºF) atau lebih yang terjadi dalam 2 hari dari 10 pertama post partum, di luar 24 jam pertama. Morbiditas maternal lebih sering terjadi setelah seksio sesarea dari pada kelahiran normal; insidensinya antara 15- 20% (Oxorn & Forte, 2010).
Komplikasi serius yang dapat terjadi pada ibu setelah seksio sesarea diantaranya adalah perdarahan, aspirasi, atelektasis, endometritis, terbukanya jahitan pada abdomen atau infeksi, infeksi saluran kemih, perlukaan pada kandung kemih atau usus, dan komplikasi yang berhubungan dengan anastesia (Ardiani, Eti 2017).
Saat ini di Indonesia memiliki kebijakan yang tertuang dalam aturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) kesehatan yang menjelaskan bahwa setelah melahirkan dengan operasi seksio sesarea baik pasien umum ataupun menggunakan BPJS akan dirawat di rumah sakit tersebut selama 3- 4 hari, setelah itu pasien akan dipulangkan. Hal ini dilakukan karena dikhawatirkan jika terlalu lama waktu inap di rumah sakit, ibu yang melahirkan dengan seksio sesarea bisa beresiko mengalami infeksi nosokomial (RI, 2016).
World Health Organization (WHO) melaporkan bahwa angka kejadian infeksi luka operasi (ILO) di dunia berkisar antara 5% sampai 15% (WHO, 2015). Prevalensi infeksi luka operasi di Indonesia mencapai angka 18,9%, di Provinsi Lampung mencapai 4,3%, Jambi 2,8%, Jakarta 0,9%, Jawa Barat 2,2%, Jawa Tengah 0,5%, dan Yogyakarta 0,8% (Lumentut, 2015).
Kulit atau jaringan yang rusak membutuhkan suatu proses untuk kembali menyatu dan kembali kefungsinya, proses tersebut adalah proses penyembuhan luka yaitu proses penggantian dan perbaikan fungsi jaringan yang rusak (Boyle, 2009). Beberapa faktor yang dapat mempengaruhi proses penyembuhan luka diantaranya faktor eksternal yaitu lingkungan, tradisi, pengetahuan, sosial ekonomi, petugas, kondisi ibu, dan nutrisi. Faktor internal, usia, personal hygiene, penyakit yang diderita ibu, riwayat persalinan, dan mobilisasi (Purwatiningtyas & Nikmah, 2012).
Hasil penelitian yang dilakukan oleh Nurani, Keintjem dan Losu (2015) menyatakan bahwa terdapat hubungan antara usia ibu, anemia dan penyakit penyerta (DM) dengan proses penyembuhan luka post seksio sesarea. Hasil dari penelitian Afzal dan Nawaz (2016) menyatakan bahwa terdapat hubungan antara ibu yang memiliki indeks massa tubuh (IMT) >25, wanita yang mengalami ketuban pecah dini, wanita dengan riwayat diabetes, wanita dengan tindakan pembedahan darurat, dan wanita yang memiliki luka post seksio sesarea vertikal.
METODE
Jenis penelitian yang akan digunakan adalah analitik observasional dengan desain cohort prospective.
Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui hal-hal apa saja yang mempengaruhi dalam proses penyembuhan luka post seksio sesarea yang dapat menjadi faktor resiko terjadinya infeksi pada luka post seksio sesarea.
Instrument pengumpulan data yang digunakan adalah kuesioner, food record,
Depression Anxiety Stress scales(DASS) dan skala REEDA yang dianalisis dengan
menggunakan uji regresi logistik multivariabel.
Subjek penelitian ini adalah ibu post operasi seksio sesarea di rumah sakit Mitra Husada Pringsewu Lampung selama 2 bulan pada bulan Mei-Juni 2020.Volume 1 No 1 April 2023
24 HASIL
a. Distribusi frekuensi berdasarkan variabel usia, asupan nutrisi (protein), status nutrisi, stress dan riwayat seksio sesarea di Rumah Sakit Mitra Husada Pringsewu tahun 2020
Tabel 4.1
Distribusi frekuensi variabel
Variabel Frekuensi (n) Presentase (%)
Usia Tidak berisiko 45 77.6%
Berisiko 13 22.4%
Asupan nutrisi (protein)
Cukup 18 31%
Kurang 40 69%
Status nutrisi Normal 37 63.8%
Kurus 3 5.2%
Gemuk 18 31%
Stress Normal 30 51.7%
Stress ringan 9 15.5%
Stress sedang 6 10.3%
Stress berat 13 22.4%
Riwayat seksio sesarea
Tidak Pernah 43 74.1%
Pernah 15 25.9%
Jumlah 58 100%
Berdasarkan pada tabel 4.1 usia ibu nifas post seksio sesarea terbanyak di Rumah Sakit Mitra Husada pada bulan Mei-Juni tahun 2020 adalah usia tidak berisiko yaitu 45 orang (77.6%). Asupan nutrisi protein ibu nifas post seksio sesarea di Rumah Sakit Mitra Husada Pringsewu tahun 2020 mengalami asupan nutrisi yang kurang dari 0.75/kg/BB(+20gram)/hari yaitu sebanyak 40 orang (69%). Status nutrisi yang diukur dengan menggunakan Indeks Massa Tubuh (IMT), menunjukan hasil bahwa status nutrisi ibu nifas post seksio sesarea terbanyak adalah normal dengan 37 orang (63.8%).
Berdasarkan tingkatan stress pada tabel 4.1 diketahui bahwa sebanyak 30 orang (51.7%) responden mengalami respon yang normal, sedangkan 28 responden lainya mengalami stress dan stress yang banyak dialami oleh ibu adalah stress berat yaitu dengan 13 orang (22.4%). Penelitian ini menunjukan dari 58 responden sebagian besar ibu nifas belum pernah melakukan seksio sesarea sebelumnya dan ini merupakan pengalaman pertama melahirkan secara seksio sesarea dengan jumlah 43 orang (74.1%).
b. Distribusi penyembuhan luka post seksio sesarea pada ibu nifas berdasarkan REEDA di Rumah Sakit Mitra Husada Pringsewu tahun 2020
Tabel 4.2
Distribusi penyembuhan luka post seksio sesarea pada ibu nifas berdasarkan REEDA di Rumah Sakit Mitra Husada Pringsewu tahun 2020
Penyembuhan luka Frekuensi Presentase
Normal 41 70.7%
Infeksi ringan 17 29.3%
Jumlah 58 100%
Volume 1 No 1 April 2023
25
Penyembuhan luka pada ibu post seksio sesarea di Rumah Sakit Mitra Husada Pringsewu tahun 2020 yang diukur dengan menggunakan skala REEDA menunjukan bahwa 41 orang (72.4%) mengalami penyembuhan luka yang normal, sedangkan 17 responden (27.6%) mengalami penyembuhan dengan infeksi yang ringan.
Tabel 4.3
Analisis bivariat variabel usia, asupan nutrisi (protein), status nutrisi, stress dan riwayat seksio sesarea berulang dengan penyembuhan luka pada ibu nifas post seksio
sesarea di Rumah Sakit Mitra Husada Pringsewu Lampung tahun 2020 Penyembuhan Luka
normal Infeksi ringan
Total P value
n % N % n %
Usia Tidak berisiko 35 77.8 10 22.2 45 100 0.040 Berisiko 6 46.2 7 53.8 13 100
Asupan nutrisi (protein)
Cukup 17 94.4 1 5.6 18 100 0.019
Kurang 24 60 16 40 40 100
Status nutrisi
Normal 25 67.6 12 32.4 37 100 0.167
Kurus 1 33.3 2 66.7 3 100
Gemuk 15 83.3 3 16.7 18 100
Stress Normal 25 83.3 5 16.7 30 100 0.028
Stress ringan 7 77.8 2 22.2 9 100 Stress sedang 4 66.7 2 33.3 6
Stress berat 5 38.5 8 61.5 13 Riwayat
seksio sesarea
Tidak pernah 30 69.8 13 30.2 43 100 1.00 Pernah 11 73.3 4 26.7 15 100
Jumlah 41 17 58
Berdasarkan hasil analisis pada lima variabel yaitu usia, asupan nutrisi (protein), status nutrisi, stress, dan riwayat seksio sesarea dengan variabel penyembuhan luka menggunakan uji statistik chi-square pada tingkat kepercayaan 95% (α ≤ 0.05) didapatkan hasil yaitu variabel usia dengan p-value = 0.04 (α < 0.05), variable asupan nutrisi (protein) dengan p-value 0.019 (α < 0.05), variable stress p-value 0.02 (α < 0,05), sehingga dapat disimpukan bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara usia, asupan nutrisi (protein) dan stress dengan penyembuhan luka.
Hasil variabel status nutrisi memiliki p-value 0.16 (α > 0.05), dan variable riwayat seksio sesarea memiliki p-value 1.00 (α > 0,05), maka dapat disimpulkan bahwa tidak terdapat hubungan antara status nutrisi dan riwayat seksio sesaria dengan proses penyembuhan luka.
Volume 1 No 1 April 2023
26
Tabel 4.4
Analisis multivariat faktor-faktor yang mempengaruhi proses penyembuhan luka pada ibu nifas post seksio sesarea di Rumah Sakit Mitra Husada Pringsewu Lampung Tahun
2020
B S.E P-value Exp (B) C.I 95% for Exp (B) Model
1
Usia 1.643 0.784 0.036 5.169 1.112 24.028
Asupan nutrisi
(protein) 1.778 1.244 0.153 5.917 0.516 67.794
Status nutrisi -0.223 0.408 0.584 0.800 0.359 1.780
Stress 0.485 0.318 0.127 1.625 0.872 3.029
Konstanta -3.236 1.127 0.004 0.039 Model
2
Usia 1.689 0.782 0.031 5.414 1.168 25.089
Asupan nutrisi (protein)
1.631 1.209 0.177 5.108 0.478 54.604
Stress 0.544 0.301 0.071 1.722 0.955 3.105
kostanta -2.306 0.594 0.003 0.100
Model 3
Usia 1.750 0.759 0.021 5.754 1.300 25.471
Stress 0.773 0.269 0.004 2.167 1.280 3.669
Konstanta -2.306 0.594 0.000 0.100 Akurasi model = 70.7%
Hasil dari uji regresi pada tabel 4.4 menunjukan bahwa status nutrisi tidak terdapat hubungan yang signifikan antara stress dengan proses penyembuhan luka. Kemudian pada model 2 variabel asupan nutrisi (protein) memiliki nilai p-value = 0.177 (α > 0.05) sehingga tidak terdapat hubungan yang signifikan antara asupan nutrisi (protein) dengan proses penyembuhan luka. Pada model 3 usia memiliki p-value = 0.02 (α < 0.05), sehingga dapat disimpulkan bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara usia dengan proses penyembuhan luka. Tabel di atas juga menunjukan bahwa stress memiliki p-value = 0.004 (α
< 0.05) yang menunjukan bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara stress dengan proses penyembuhan luka.
Tabel 4.4 juga menunjukan bahwa usia memiliki kekuatan hubungan terbesar dengan nilai Exp (B) yaitu 5.75 yang berarti ibu yang memiliki usia <20 tahun atau >35 tahun berpeluang 5.75 kali mengalami proses penyembuhan luka seksio sesarea dengan infeksi ringan di Rumah Sakit Mitra Husada Pringsewu Lampung tahun 2020. Tabel 4.4 menunjukan nilai Exp (B) stress adalah 2.16 yang berarti ibu nifas yang mengalami stress baik ringan, sedang ataupun berat selama proses penyembuhan luka memiliki peluang 2.16 kali mengalami penyembuhan luka yang terinfeksi dibandingkan dengan ibu nifas yang tidak mengalami stress di Rumah Sakit Mitra Husada Pringsewu Lampung tahun 2020.
PEMBAHASAN
Berdasarkan hasil penelitian didapatkan bahwa terdapat hubungan antara usia dengan proses penyembuhan luka seksio sesarea dengan hasil p-value 0.04 (α < 0.05).
Setelah dilakukan penelitian terhadap 58 responden, 17 responden mengalami proses penyembuhan yang buruk dan 7 orang diantaranya memiliki usia berisiko yaitu <20 tahun atau >35 tahun.
Volume 1 No 1 April 2023
27
Hal ini dikarenakan seiring bertambahnya usia terjadi penurunan fungsi yang signifikan terutama saat usia mencapai > 35 tahun, seperti penurunan efisiensi jantung, kapasitas vital, dan juga penurunan efisiensi sistem imun, yang masing-masing masalah tersebut mendukung terjadinya kelambatan penyembuhan luka (Maryunani, 2014). Sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Nurani, Keintjem dan Losu (2015) menyatakan bahwa terdapat hubungan antara usia dengan proses penyembuhan luka. Pada proses penyembuhan luka, semakin tua usia seseorang akan semakin lama proses penyembuhan luka (Nurani et al., 2015).
Penelitian ini juga menunjukan bahwa stress memiliki p-value = 0.004 dan memiliki nilai Exp (B) sebesar 2.16 yang berarti ibu nifas yang mengalami stress baik ringan, sedang ataupun berat selama proses penyembuhan luka memiliki peluang 2.16 kali mengalami penyembuhan luka yang terinfeksi dibandingkan dengan ibu mifas yang tidak mengalami stress di Rumah Sakit Mitra Husada Pringsewu Lampung tahun 2020.
Penelitian ini dapat dilihat bahwa setengah dari responden (48,3%) mengalami stress baik ringan, sedang maupun berat. Mayoritas dari responden tidak memiliki pekerjaan dan berpendapatan < UMR, selain itu prosedur operasi seksio sesarea yang menyebabkan peningkatan biaya persalinan yang bertambah hal ini dapat menjadi salah satu faktor yang menyebabkan stress pada ibu post seksio sesarea. Stress tambahan lainnya dapat disebabkan oleh nyeri, takut dan kadang pengaruh obat bius. Respon tubuh terhadap stress salah satunya adalah sekresi hormon (terutama norepinefrin) yang dapat mengakibatkan perubahan vaskular yaitu terjadi kontriksi pembuluh darah yang menyebabkan berkurangnya kadar oksigen dalam jaringan. Peningkatan sekresi kortikosteroid dapat menekan sistem kekebalan tubuh dan menghambat pembentukan kolagen serta dapat mengakibatkan penipisan lapisan kulit dan jaringan yang menopang pembuluh darah kapiler sehingga tubuh rentan terhadap cedera maupun rentan terinfeksi terutama pada daerah yang mengalami luka post operasi seksio sesarea.
Persalinan seksio sesarea yang tidak terencana atau darurat membuat ibu dan keluarganya mengalami perubahan ekspektasi yang tiba-tiba terhadap persalinan (Lowdermilk et al., 2013). Persalinan menjadi stressor utama, stress tambahan dapat disebabkan oleh nyeri, takut dan kadang narkosis, dan sekresi hormon (terutama norepinefrin) dapat mengakibatkan perubahan vaskular yang menyebabkan berkurangnya kadar oksigen dalam jaringan. Peningkatan sekresi kortikosteroid dapat menghambat produksi dan fungsi leukosit (Boyle, 2009).
Penelitian yang dilakukan oleh Mindasari, Yulifah dan Adi W (2017) yang menyatakan terdapat hubungan antara stress dengan proses penyembuhan luka seksio sesarea, pada ibu yang mengalami stress tidak hanya mengalami peningkatan hormon kortisol tetapi juga adanya vasokontriksi pembuluh darah perifer yang dapat menyebabkan terjadinya penurunan suplai oksigen dan nutrient pada daerah luka (Mindasari et al., 2017).
SIMPULAN
Penelitian ini menujukan usia memiliki kekuatan hubungan terbesar dengan nilai Exp (B) yaitu 5.75 yang berarti ibu yang memiliki usia < 20 tahun atau > 35 tahun berpeluang 5.75 kali mengalami proses penyembuhan luka seksio sesarea dengan infeksi ringan di Rumah Sakit Mitra Husada Pringsewu Lampung tahun 2020.
Hasil penelitian ini mayoritas responden yang memiliki < 20 tahun atau > 35 tahun mengalami infeksi dalam proses penyembuhan lukanya, ada pula responden yang memiliki usia < 20 tahun atau > 35 tahun namun mengalami proses penyembuhan yang normal. Ibu yang berusia > 35 tahun mengalami proses penurunan fungsi organ termasuk perlambatan regenerasi sel yang disebabkan oleh penurunan kerja jantung yang menyebabkan tidak efektifnya vaskularisasi dalam sel sehingga terjadinya keterlambatan dalam proses penyembuhan luka.
Volume 1 No 1 April 2023
28
Usia ibu <20 tahun organ sel reproduksi belum sempurna dan dalam usia ini dapat terjadi ketidaksiapan psikis untuk menjadi ibu ataupun melahirkan.
Penelitian ini juga menunjukan bahwa stress memiliki nilai Exp (B) sebesar 2.16 yang berarti ibu nifas yang mengalami stress baik ringan, sedang ataupun berat selama proses penyembuhan luka memiliki peluang 2.16 kali mengalami penyembuhan luka yang terinfeksi dibandingkan dengan ibu mifas yang tidak mengalami stress di Rumah Sakit Mitra Husada Pringsewu Lampung tahun 2020. Stress tambahan lainnya dapat disebabkan oleh nyeri, takut dan kadang pengaruh obat bius. Respon tubuh terhadap stress salah satunya adalah sekresi hormon (terutama norepinefrin) yang dapat mengakibatkan perubahan vaskular yaitu terjadi kontriksi pembuluh darah yang menyebabkan berkurangnya kadar oksigen dalam jaringan.
Peningkatan sekresi kortikosteroid dapat menekan sistem kekebalan tubuh dan menghambat pembentukan kolagen serta dapat mengakibatkan penipisan lapisan kulit dan jaringan yang menopang pembuluh darah kapiler sehingga tubuh rentan terhadap cedera maupun rentan terinfeksi terutama pada daerah yang mengalami luka post operasi seksio sesarea.
SARAN
Saran dalam penelitian ini adalah diharapkan dengan adanya penelitian ini pihak Rumah Sakit Mitra Husada Pringsewu dapat meningkatkan pengetahuan pasien tentang prosedur seksio sesarea sehingga dapat menurunkan kecemasan pada ibu. Bagi bidan atau perawat diharapkan dapat lebih meningkatkan manajemen stress pada pasien post seksio sesarea seperti sehingga dapat menurunkan stress dan meningkatkan proses penyembuhan luka post seksio sesarea. Selain itu, bagi perawat atau bidan dapat meningkatkan kewaspadaan dan dapat memberikan perhatian yang lebih pada perawatan ibu nifas post seksio sesarea yang berusia
<20 tahun atau >30 tahun agar dapat menurunkan resiko terjadinya infeksi pada ibu nifas post seksio sesarea.
Saran bagi peneliti selanjutnya diharapkan untuk dapat meneliti lebih lanjut mengenai faktor-faktor lain yang dapat mempengaruhi proses penyembuhan luka pada pasien post operasi seksio sesarea diantaranya diabetes mellitus, obat-obatan, merokok, gangguan tidur, asuhan kurang optimal (perawatan luka), mobilisasi dan stress pada ibu post seksio sesarea dengan bayi meninggal.
DAFTAR PUSTAKA
Boyle, M. (2009). Pemulihan luka. EGC.
Lowdermilk, D. L., Perry, S. E., Cashion, K., & Rhodes, K. (2013). Keperawatan Maternitas.
ElseiverInc.
Lumentut, A. (2015). Resiko Maternal dan Luaran Perinatal Dengan Oligohidramnion Di BLU RSU Prof. DR. R. D. Kandou Manado. Repository Poltekkes Denpasar, III(3).
Maryunani, A. (2014). Perawatan Luka Seksio Caesarea (Sc) Dan Luka Kebidanan Terkini (Dengan Penekanan ‘Moist Wound Healing’). IN Media.
Mindasari, Y., Yulifah, R., & Adi, R. C. (2017). Hubungan Stress Ibu Pre-Operasi Seksio Sesarea Terhadap Penyembuhan Luka Operasi Sesarea Di Ruang Nifas Rumah Sakit Ben Mari Malang.
Jurnal Ilmiah Keperawatan, 2(2).
Nurani, D., Keintjem, F., & Losu, F. N. (2015). Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Proses Penyembuhan Luka Post Sectio Caesarea. JIDAN, 3(1).
Volume 1 No 1 April 2023
29
Oxorn, H., & Forte, W. R. (2010). Ilmu Kebidanan: Patologi & Fisiologi Persalinan. Yayasan Essentia Medica.
Purwatiningtyas, & Nikmah. (2012). Hubungan Riwayat Sc (Partus Kasep) Dengan Penyembuhan Luka Post Seksio Sesarea di Irna C RSUD Syarifah Ambami Rato Ebhu Bangkalan.
RI, K. (2016). Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 4 Tahun 2016:
Tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Koordinasi Manfaat Dalam Program Jaminan Kesehatan Nasional.
