Mata Kanan Mata Kiri
Tes Pendengaran (Berbisik) Telinga Kanan
Telinga Kiri
Nama : …...(L/P)Penyuluhan*
NIK : …...Tanggal Lahir : …...(…... Tahun) Alamat : …...
Rujukan*
: …...: …...
C. Pemeriksaan Tahunan
No. Hp : …...Skrining PPOK PUMA (Khusus Usia ≥ 40 tahun)
Status Perkawinan : Menikah/Tidak MenikahPekerjaan : …...
Dusun/RT/RW : …...
: …...
Kecamatan : …...
No. Hp : …...
a. Hipertensi d. Jantung
b. DM e. Asma
c. Stroke
a. Hipertensi d. Jantung
b. DM e. Asma
c. Stroke
a. Merokok : Ya/Tidak
b. Konsumsi Tinggi Gula : Ya/Tidak
c. Konsumsi Tinggi Garam : Ya/Tidak
d. Konsumsi Tinggi Lemak : Ya/Tidak
Langkah 1 Langkah 2 Langkah 3 Langkah 4 Langkah 5
Perilaku Berisiko Diri Sendiri:
TAHUN ………../………./………
Rujukan*
Jenis Kelamin (Pr = 0/Lk = 1) Usia (40-49 = 0, 50-59 = 1, ≥60 = 2)
Batuk walau tidak sedang flu?
Skor PUMA
Desa/Kelurahan/
Nagari
Riwayat Keluarga : (lingkari jika ada)
Riwayat Diri Sendiri : (lingkari jika ada)
KARTU BANTU PEMERIKSAAN DEWASA LANSIA (18-59 Tahun) POSYANDU …...
Tes Penglihatan (Hitung Jari)
Topik penyuluhan
Item Pertanyaan
Merokok
(Tidak = 0, <20 bks/th = 0, 20-30 bks/th = 1, >30 bks/th = 2) Pernah merasa napas pendek ketika berjalan lebih cepat pada jalan yang datar atau pada jalan yang sedikit menanjak?
Mempunyai dahak yang berasal dari paru atau kesulitan mengeluarkan dahak saat Anda sedang tidak menderita flu?
B. Pemeriksaan 6 bulan Sekali
Pemeriksaan Waktu Ke Posyandu
Waktu Ke Posyandu
Pernah diminta nakes melakukan pemeriksaan spirometri
atau peakflow meter (meniup ke dalam suatu alat)?
A. Pemeriksaan Rutin Bulanan
BB (kg) TB (cm) Ploting IMT
(IMT = Normal 18.5 – 24.9 kg/m² / Risiko < 18,5 kg/m2 ; >25 kg/m²) Lingkar perut (cm)
LILA (cm)
Tekanan darah (mm/Hg) Kadar gula darah (mg/dl) (Nakes) Ploting tekanan darah
(Normal <130/85 / Risiko ≥ 130/85) Ploting gula darah (Nakes) Batuk terus menerus Demam >2 minggu
BB tetap atau turun dalam 2 bulan berturut-turut
Kontak erat Pasien TBC Menggunakan alat kontrasepsi
Topik penyuluhan Rujukan*
BB (kg) TB (cm) Ploting IMT
(IMT = Normal 18.5 – 24.9 kg/m² / Risiko < 18,5 kg/m2 ; >25 kg/m²) Lingkar perut (cm)
LILA (cm)
Tekanan darah (mm/Hg) Kadar gula darah (mg/dl) (Nakes) Ploting tekanan darah
(Normal <130/85 / Risiko ≥ 130/85) Ploting gula darah (Nakes) Batuk terus menerus Demam >2 minggu
BB tetap atau turun dalam 2 bulan berturut-turut
Kontak erat Pasien TBC Menggunakan alat kontrasepsi
Topik penyuluhan Rujukan*
Penyuluhan*
Rujukan*
KARTU BANTU PEMERIKSAAN DEWASA LANSIA (18– 59 tahun)
Penyuluhan
Skrining Gejala TBC (Normal jika semua tidak/Risiko jika salah satu ya) Y= Ya, T = Tidak Skrining Penimbangan dan Pengukuran
Waktu ke Posyadu Pemeriksaan
Langkah 4 Langkah 5
Pemeriksaan Waktu ke Posyadu
Penyuluhan*
Skrining Gejala TBC (Normal jika semua tidak/Risiko jika salah satu ya) Y= Ya, T = Tidak Skrining Penimbangan dan Pengukuran
: tema edukasi yang diberikan
: rujuk puskemas atau pustu bila ada indikasi resiko hasil pemeriksaan dan skrining Langkah 1 Langkah 2 Langkah 3