Dokumen No. DAP/TEK/FK/03/02 Tanggal berlaku : 29 Mei 2023 Revisi : 00 – hal 1/1
BERITA ACARA PENGUJIAN TIDAK LAYAK FUNGSI
Bahwa pada hari ini ………… , tanggal ………, tahun ……… telah melakukan uji layak fungsi terhadap produk alat kseheatan :
No .
Item Code Item Description Model/Type NIE Qty
Dengan kegiatan sebagai berikut:
1. Pengecekan alat kesehatan
2. Pemasangan dan perakitan alat kesehatan 3. Uji layak funsgi alat kesehatan
Hasil pengujian alat kesehatan dinyatakan TIDAK BAIK
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya ditandatangani di ……….. pada tanggal tersebut diatas.
Team uji layak fungsi:
1. ……… ( Nama & TTD) 2. ……… ( Nama & TTD) 3. ……… ( Nama & TTD) Mengetahui;
( Nama & TTD )
Lembar 1: Gudang Lembar 2: Teknisi Lembar 3: Arsip
