Logo RS
gunakan sesuai keperluan
kalua ada kritik, saran, usulan, saya wellcome
FORMULIR DETEKSI DINI CORONAVIRUS DISEASE (COVID -19)
Sesuai Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Covid-19 Revisi ke-5
Petunjuk Pengisian : Lingkari pada nomor kolom yang sesuai !
NamaTanggal Lahir Alamat
: ...
: ...
: ...
NIK Telepon
Email (jika ada)
: ...
: ...
: ...
Tgl./Jam Datang : ... - ... - 2020 /...WIB Tanggal pertama : ...*
muncul gejala
I. GEJALA ATAU TANDA (WASPADA PADA PASIEN IMMUNOCOMPROMISED)
No. Pertanyaan
A ISPA yaitu :
a. demam (suhu ≥ 38oC), atau b. riwayat demam 1. batuk
2. sesak nafas 3. sakit tenggorokan 4. pilek
5. pneumonia : 1. ringan 2. sedang 3. Berat (lanjut ke poin B)
B ISPA Berat / Pneumonia Berat
Remaja atau Dewasa Anak
Pasien dengan demam atau dalam pengawasan infeksi saluran napas, ditambah satu dari :
a. RR >30 x/menit?
b. Penggunaan otot bantu napas c. SpO2 <90% pada udara kamar
Pasien dengan batuk atau kesulitan bernapas, ditambah setidaknya satu dari berikut ini :
a. Sianosis sentral b. SpO2 <90%
c. Mendengkur d. Merintih
e. Pernafasan cuping hidung f. Tarikan dinding dada yang berat
g. Ketidakmampuan menyusu atau minum h. Letargi atau penurunan kesadaran i. Kejang
j. Napas cepat
No. Usia RR (x / menit)
a < 2 bulan ≥ 60
b 2-11 bulan ≥ 50
c 1-5 tahun ≥ 40
d >5 tahun ≥ 30
C ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome)
SpO2 = FiO2 = PaO2 = SpO2/FiO2 = PaO2 /FiO2 =
Remaja atau Dewasa Anak
No. Jenis Kriteria SpO2/FiO2
a ARDS ≤ 315
No. Jenis Kriteria PaO2 /FiO2
b ARDS ringan 200 - 300 c ARDS sedang 100,01 – 199,99
d ARDS berat ≤ 100
No. Kriteria Keterangan
1 Onset o baru terjadi
o perburukan dalam waktu satu minggu
2 Pencitraan dada (CT scan toraks, atau ultrasonografi
paru)
o opasitas bilateral
o efusi pluera yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya o kolaps paru
o kolaps lobus o nodul 3 Penyebab
Udim
o gagal napas yang bukan akibat gagal jantung atau kelebihan cairan o ekokardiografi untuk menyingkirkan
bahwa penyebab edema bukan akibat hidrostatik
No. Kriteria Keterangan
1 Usia Eksklusi pasien dengan penyakit paru perinatal
2 Waktu Dalam 7 hari sejak onset penyakit
3 Penyebab Udim
Gagal napas yang tidak dapat dijelaskan oleh gagal jantung atau kelebihan cairan (fluid overload)
4 Radiologis Infiltrat baru konsisten dengan penyakit paru akut
5 Oksigenasi
□ Ventilasi mekanis non invasive
□ Ventilasi mekanis invasive PARDS □ Ringan □ Sedang □ Berat
Masker full face ventilasi bi-level atau CPAP □ 4 ≤OI≤8 □ 8 ≤OI≤
16 □ OI ≥ 16
PARDS : Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome OI : Oxygenation Index
D Gambaran klinis yang meyakinkan COVID-19
Catatan :
Istilah Pasien Dalam Pengawasan (PDP) saat ini dikenal kembali dengan istilah kasus suspek.
ISPA yaitu demam (≥38oC) atau riwayat demam; dan disertai salah satu gejala/tanda penyakit pernapasan seperti: batuk/sesak nafas / sakit tenggorokan/ pilek /pneumonia ringan hingga berat.
II. RIWAYAT PERJALANAN
No Pertanyaan
A B C
D
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat perjalanan dari luar negeri ?
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat perjalanan dari area transmisi lokal ? Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat tinggal di daerah transmisi lokal ? a. Ya b. Tidak c. Tidak Tahu
Negara / Provinsi Kota Tgl Perjalanan Tgl Tiba di Tempat Saat ini
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak dengan kasus suspek / probable COVID-19 ? a. Ya b. Tidak c. Tidak Tahu
Nama Alamat Hubungan Tanggal kontak
pertama
Tanggal kontak terakhir
III. PEMERIKSAAN RT PCR
No. Pertanyaan
A Apakah memiliki hasil pemeriksaan RT PCR ? a. Ya b. Tidak
No. Tanggal Periksa Tempat Pemeriksaan Hasil (Positif / Negatif) CT Value
INTERPRETASI
KONTAK ERAT KASUS SUSPEK KASUS PROBABLE KASUS KONFIRMASI o II D (Ya) 1. I A + II A (Ya)
2. I A + II B (Ya) 3. I A + II C (Ya) 4. I A + II D (Ya) 5. I B + I D (Ya)
1. I C
2. I A + II A (Ya) + I C 3. I A + II B (Ya) + I C 4. I A + II C (Ya) + I C 5. I A + II D (Ya) + I C 6. I B + I D (Ya) + I C 7. Meninggal + I D (Ya)
o III A (+) 1. Asimtomatik 2. Simtomatik
• Gejala Ringan
• Gejala Sedang
• Gejala Berat PENYERTA
Komorbid Komplikasi Koinsidens
o Hipertensi o Diabetes Melitus o CKD Stage V
o Lainnya ………
o Lainnya ………
o Lainnya ………
o Leukopenia o Trombositopenia
o Transaminitis (peningkatan SGOT/SGPT)
o Ventilator-Associated pneumonia (VAP) o Lainnya ………
o Hamil o Patah Tulang
o Lainnya ………
o Lainnya ………
o Lainnya ………
o Lainnya ………
KESIMPULAN
, 20 Pemeriksa,
o Kontak Erat o Kasus Suspek o Kasus Probable o Kasus Konfirmasi
o Gejala Ringan o Gejala Sedang o Gejala Berat
o KRS o MRS
o Meninggal Dunia o Dirujuk
o Lainnya ……….
Tabel FiO2
No. Cara
Pemberian
Aliran O2
( liter /menit)
FiO2
1 Nasal Canul
1-2 0.24 – 0.28 3-4 0.30 – 0.35 5-6 0.38 – 0.44 2 Simple Mask
5-6 0.40
6-7 0.50
7-8 0.60
3 Masker Reservoir
6 0.60
7 0.70
8 0.80
9-10 0.90 – 0.99 4 Masker Venturi aliran tetap 0.24 – 0.35 5 Ventilator bervariasi 0.21 – 1.00
KRITERIA GEJALA KLINIS DAN MANIFESTASI KLINIS YANG BERHUBUNGAN DENGAN INFEKSI COVID-19