Sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup, serta Rekomendasi/Persetujuan atas Dokumen Lingkungan Hidup (UKL-UPL atau DPLH), saya yang bertanda tangan di bawah ini menyampaikan Laporan Semester ……..
Tahun 20….. pelaksanaan UKL-UPL atau DPLH dengan uraian sebagai berikut:
A. IDENTITAS PEMRAKARSA
1. Nama Pelaku Usaha/Pemrakarsa : ...
...
...
2. Nama Penanggung Jawab : ...
3. Alamat Kantor/Penanggung jawab : ...
4. Telepon / Faksimili : ...
5. Status Penanaman Modal : PMDN / PMA
6. Bidang Usaha (KBLI) : ………
B. RINGKASAN USAHA DAN/ATAU KEGIATAN
a. Nama Usaha/Kegiatan : ...
b. Nomor Induk Berusaha : ...
c. Jenis Usaha/Kegiatan : ...
d. Lokasi Usaha/Kegiatan
a. Nama Jalan : ...
RT ... RW ...
b. Kelurahan :...
c. Kecamatan :...
d. Layout/Siteplan : Gambar 3 (lampirkan jika ada perubahan) e. Skala Usaha/Kegiatan (Modal) : Rp ...
f. Jumlah Pegawai :
Waktu operasi/shift :pukul ... s/d ... WIB ; ... shift g. Skala Usaha/Kegiatan (eksisting) :
a. Kapasitas usaha :...
b. Total luas lahan :...m2 c. Total luas bangunan :... m2
Tabel B.1 Pemanfaatan Lahan
LAPORANUKL-UPL Kegiatan………. ………….(sesuai kegiatan) 1
No Jenis Penggunaan Lahan (sesuaikan) Luas Lahan (m2) 1. Lahan Tertutup
a. Kantor …………
b. Gudang …………
c. Kamar Mandi & Toilet …………
d. Ruang Produksi …………
e. …… …………
2. Lahan Terbuka
a. Halaman dan Jalan …………
b. Taman (ruang terbuka hijau) …………
……….. …………
Total Luas Lahan …………
d. Pemanfaatan listrik/energi : ...kWh/kVA
e. Pemanfaatan oli/pelumas : ...liter/minggu (jika ada) f. Pemanfaatan air bersih : . ... m3/Hari
Jenis Sumber : Mata air/sumur gali/sumur pantek/bor *)
Kamar Mandi/WC : . ...m3/hari
Penyiraman/Cuci : . ...m3/hari
Produksi : ... m3/hari
Minum & Lain-lain : . ...m3/hari g. Limbah Padat Produksi/Usaha: . ...kg/hari
TPS : Ada/Tidak Ada*
h. Air Limbah : . ...m3/hari
IPAL : Ada/Tidak Ada*
Hasil uji lab : Ada/Tidak Ada* (jika ada, lampirkan)
Izin/Pertek Air Limbah : Ada/Tidak Ada* (jika ada, lampirkan)
j. Limbah B3 : ……… kg/hari
TPS Limbah B3 : Ada/Tidak Ada* (jika ada, lampirkan)
Manifest / Festronik : Ada/Tidak Ada* (jika ada, lampirkan)
MoU dengan pihak ke-3 : Ada/Tidak Ada* (jika ada, lampirkan)
Logbook dan Neraca LB3 : Ada/Tidak Ada* (jika ada, lampirkan)
Izin/Rincian LB3 : Ada/Tidak Ada* (jika ada, lampirkan)
C. PROGRAM PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
C. 1. Pelaksanaan Pengelolaan Lingkungan HidupSumber Dampak Jenis Dampak Besaran Dampak (satuan atau ukuran)
Pelaksanaan Pengelolaan Lingkungan
(riil selama periode semester yang dilaporkan)
Lampiran Dokumen Pendukung
(berita acara/ foto/gambar)
Unit Pelaksana
I. Konstruksi
(Diiisi berdasarkan jenis aktivitas / kegiatan yang menghasilkan dampak lingkungan)
(Diisi dengan jenis dampak lingkungan yang terjadi berdasarkan hasil telaahan ilmiah [dokumen
lingkungan])
(Diisi dengan jumlah besaran dampak lingkungan yang timbul)
(Diisi dengan upaya / kegiatan yang telah dilakukan dalam pengelolaan lingkungan)
(Dilampirkan dokumentasi
pelaksanaan kegiatan)
(Diisi dengan unit pelaksana pada perusahaan)
II. Operasional Contoh :
Proses Produksi
Contoh :
Peningkatan Kebisingan
Contoh :
Kebisingan : (besaran) dB
Contoh :
Melakukan penanaman / penghijauan sebagai peredam bising;
Mewajibkan penggunaan APD (ear plug) bagi pekerja;
Dsb.
Contoh : Dokumentasi penghijauan Dokumentasi
penggunaan APD (ear plug)
Contoh : Dept HSE
Catatan : Uraian Sumber Dampak, Jenis dampak, besaran dampak disesuaikan sebagaimana dalam dokumen UKL-UPL atau DPLH yang telah mendapatkan rekomendasi, serta uraian pelaksanaan menyesuaikan kegiatan riil selama periode semester yang dilaporkan.
LAPORAN UKL-UPL Kegiatan………. …………. (sesuai kegiatan) 3
C. 2. Pelaksanaan
Pemantauan Lingkungan Hidup
Sumber Dampak Jenis dan Besaran Dampak
Parameter Dipantau
Tolok Ukur Lokasi Evaluasi Tindak Lanjut
Perbaikan I. Konstruksi
(Diiisi berdasarkan jenis aktivitas / kegiatan yang menghasilkan dampak lingkungan)
(Diisi dengan jenis dampak lingkungan yang terjadi
berdasarkan hasil telaahan ilmiah (dokumen lingkungan) dan jumlah besaran dampak lingkungan yang timbul)
(Diisi dengan jenis parameter yang dipantau)
(Diisi dengan tolok ukur peraturan perundang-
undangan, SNI, atau SOP yang berlaku)
(Diisi dengan lokasi
timbulnya dampak) (Diisi dengan evaluasi terhadap dampak lingkungan yang telah ditimbulkan)
(Diisi dengan tindak lanjut perbaikan terhadap hasil evaluasi)
II. Operasional Contoh :
Kegiatan
Perkantoran dan Administrasi
Contoh :
Peningkatan Timbulan Limbah B3
Catridge bekas : (jumlah)
Lampu TL bekas : (jumlah)
Contoh : Laju timbulan Limbah B3
Contoh :
PP No 22 Tahun 2021
Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup
Contoh : Area Kantor
Catatan : Uraian Sumber Dampak, Jenis dampak, besaran dampak disesuaikan sebagaimana dalam dokumen UKL-UPL atau DPLH yang telah mendapatkan rekomendasi, serta uraian pelaksanaan menyesuaikan kegiatan riil selama periode semester yang dilaporkan.
D. TANDA TANGAN DAN CAP
Demikian laporan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih
Pasuruan, ……… 20….
Penanggung Jawab,
Tanda Tangan dan Stempel
(………)
--- Dokumen yang wajib dilampirkan :
1. Copy perizinan berusaha yang dimiliki antara lain : Izin/Persetujuan Lingkungan, NIB (Nomor Induk Berusaha), SIUP / TDUP / IUI, Izin Operasional (Izin TPS Limbah B3 dan/atau Izin/Pertek Pembuangan Air Limbah);
2. Copy laporan hasil uji laboratorium kualitas air limbah (sesuai jenis usaha);
3. Copy laporan hasil uji laboratorium kualitas air limbah (sesuai jenis usaha);
4. Foto dokumentasi kegiatan pelaksanaan pengelolaan dan pemantauan lingkungan (TPS sampah domestik, tempat sampah terpilah, TPS Limbah B3, IPAL, penghijauan, dsb);
5. Bukti Pengelolaan Limbah B3, seperti : perjanjian kerjasama dengan pihak ketiga, Manifest/Festronik LB3, Logbook & Neraca LB3 (jika ada);
6. Foto Instalasi Pengolahan Air Limbah atau IPAL, serta lokasi pembuangan air limbah (jika ada).
Catatan:
1. Ketik ulang Format Laporan UKL-UPL ini, format ini adalah formulir ringkas, sehingga dapat dikembangkan sesuai kebutuhan pelaporan dan sesuaikan dengan jenis usaha/kegiatan
2. Pengujian laboratorium untuk kualitas lingkungan (air limbah, udara &
kebisingan, air bersih, dsb) menggunakan jasa laboratorium terakreditasi KAN;
3. Jika membutuhkan informasi / konsultasi penyusunan laporan lebih lanjut dapat menghubungi Bidang AMDAL - DLHKP Kota Pasuruan melalui:
- Telp/Fax : (0343) 423122
- WA : 0856.5520.4912 (Afifudin) / 0822.3374.3484 (Rinda)
LAPORAN UKL-UPL Kegiatan………. …………. (sesuai kegiatan) 5