FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN
: : 20215412 : : :
: :
:
: 230 m2 Jumlah Lantai : 1
(1) (2) (4) (5)
1 PONDASI Pondasi estimasi 0%
2 STRUKTUR unit 38,00 2,00 0,01 0,00 0,00 0,00 0,00 1%
unit 9,00 - 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0%
unit 1,00 1,00 0,20 0,00 0,00 0,00 0,00 20%
3 ATAP % 0% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00% Hitung Kerusakan Komponen Lain
4
PLAFOND % 35% 0,07 0,00 0,00 0,00 0,00 0,56%5
DINDING Batu bata/Partisi% 30% 0,06 0,00 0,00 0,00 0,00 6,00% 6%Hitung Kerusakan Komponen Lain
Kaca unit 30 2,00 0,01 0,00 0,00 0,00 0,00 0,02%
Pintu unit 6 2,00 0,07 0,00 0,00 0,00 0,00 0,07%
Kusen unit 36 4,00 0,02 0,00 0,00 0,00 0,00 0,03%
6
LANTAI Penutup Lantai % 10% 0,02 0,00 0,00 0,00 0,00 0,20%7
UTILITAS Instalasi Listrik estimasi 2,00%Instalasi Air estimasi 0,60%
Drainase Limbah m1 20 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00%
8
FINISHING Finishing Langit-langit % 30% 0,06 0,00 0,00 0,00 0,00 0,24%Finishing Dinding % 40% 0,08 0,00 0,00 0,00 0,00 0,56%
Finishing Kusen/Pintu unit 36 4,00 0,02 0,00 0,00 0,00 0,00 0,09%
31,4%
Nama Sekolah SDN 2 KEDUNGBUNDER
NPSN
Nama Bangunan 1 BANGUNAN 3 KELAS
NUP (No Urut Perolehan)
Alamat Jl. Ponpes Kempek Blok.Cimerta Desa Kedungbunder Kec. Gempol
Kabupaten/Kota Kab. Cirebon Provinsi Jawa Barat
Koordinat -6.70041605596403, 108.41929642739638
Luas Bangunan
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH
KLASIFIKASI KERUSAKAN
TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5
0,20 0,40 0,60 0,80 1,00
(10) (11)
Tidak ada kerusakan Hitung Kerusakan Komponen Lain
Kolom
21% Hitung Kerusakan Komponen Lain Balok
Pelat
(3) (6) (7) (8) (9)
Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage, sehingga armature rusak ringan, sehingga biaya perbaikan 5-20% dari biaya instalasi baru
Bagian-bagian kecil pemipaan bocor, motor pompa terbakar, keran-keran kecil rusak, sehingga biaya perbaikan antara 1-10% dari biaya instalasi baru
Rusak Sedang
Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
TIM SURVEI : Petugas Survey
MENYETUJUI Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi
MENGETAHUI Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*
bangunan yang dimaksud
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN
: : 20215412 : : :
: :
:
: 56 m2 Jumlah Lantai : 1
(1) (2) (4) (5)
1 PONDASI Pondasi estimasi 0%
2 STRUKTUR unit 13,00 2,00 0,03 0,00 0,00 0,00 0,00 3%
unit 9,00 - 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0%
unit 1,00 1,00 0,20 0,00 0,00 0,00 0,00 20%
3 ATAP % 0% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00% Hitung Kerusakan Komponen Lain
4
PLAFOND % 20% 0,04 0,00 0,00 0,00 0,00 0,32%5
DINDING Batu bata/Partisi% 20% 0,04 0,00 0,00 0,00 0,00 4,00% 4%Hitung Kerusakan Komponen Lain
Kaca unit 12 1,00 0,02 0,00 0,00 0,00 0,00 0,02%
Pintu unit 2 1,00 0,10 0,00 0,00 0,00 0,00 0,10%
Kusen unit 14 2,00 0,03 0,00 0,00 0,00 0,00 0,04%
6
LANTAI Penutup Lantai % 10% 0,02 0,00 0,00 0,00 0,00 0,20%7
UTILITAS Instalasi Listrik estimasi 2,00%Instalasi Air estimasi 0,60%
Drainase Limbah m1 20 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00%
8
FINISHING Finishing Langit-langit % 20% 0,04 0,00 0,00 0,00 0,00 0,16%Finishing Dinding % 30% 0,06 0,00 0,00 0,00 0,00 0,42%
Finishing Kusen/Pintu unit 14 2,00 0,03 0,00 0,00 0,00 0,00 0,11%
31,1%
Nama Sekolah SDN 2 KEDUNGBUNDER
NPSN
Nama Bangunan 1 BANGUNAN PERPUSTAKAAN
NUP (No Urut Perolehan)
Alamat Jl. Ponpes Kempek Blok.Cimerta Desa Kedungbunder Kec. Gempol
Kabupaten/Kota Kab. Cirebon Provinsi Jawa Barat
Koordinat -6.70041605596403, 108.41929642739638
Luas Bangunan
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH
KLASIFIKASI KERUSAKAN
TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5
0,20 0,40 0,60 0,80 1,00
(10) (11)
Tidak ada kerusakan Hitung Kerusakan Komponen Lain
Kolom
23% Hitung Kerusakan Komponen Lain Balok
Pelat
(3) (6) (7) (8) (9)
Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage, sehingga armature rusak ringan, sehingga biaya perbaikan 5-20% dari biaya instalasi baru
Bagian-bagian kecil pemipaan bocor, motor pompa terbakar, keran-keran kecil rusak, sehingga biaya perbaikan antara 1-10% dari biaya instalasi baru
Rusak Sedang
Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
TIM SURVEI : Petugas Survey
MENYETUJUI Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi
MENGETAHUI Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*
bangunan yang dimaksud
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN
: : 20215412 : : :
: :
:
: 19,5 m2 Jumlah Lantai : 1
(1) (2) (4) (5)
1 PONDASI Pondasi estimasi 0%
2 STRUKTUR unit 9,00 2,00 0,04 0,00 0,00 0,00 0,00 4%
unit 4,00 - 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0%
unit 1,00 1,00 0,20 0,00 0,00 0,00 0,00 20%
3 ATAP % 0% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00% Hitung Kerusakan Komponen Lain
4
PLAFOND % 30% 0,06 0,00 0,00 0,00 0,00 0,48%5
DINDING Batu bata/Partisi% 20% 0,04 0,00 0,00 0,00 0,00 4,00% 4%Hitung Kerusakan Komponen Lain
Kaca unit 1 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00%
Pintu unit 8 2,00 0,05 0,00 0,00 0,00 0,00 0,05%
Kusen unit 9 2,00 0,04 0,00 0,00 0,00 0,00 0,07%
6
LANTAI Penutup Lantai % 0% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00%7
UTILITAS Instalasi Listrik estimasi 2,00%Instalasi Air estimasi 0,60%
Drainase Limbah m1 8 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00%
8
FINISHING Finishing Langit-langit % 20% 0,04 0,00 0,00 0,00 0,00 0,16%Finishing Dinding % 10% 0,02 0,00 0,00 0,00 0,00 0,14%
Finishing Kusen/Pintu unit 9 2,00 0,04 0,00 0,00 0,00 0,00 0,18%
32,1%
Nama Sekolah SDN 2 KEDUNGBUNDER
NPSN
Nama Bangunan 1 BANGUNAN WC
NUP (No Urut Perolehan)
Alamat Jl. Ponpes Kempek Blok.Cimerta Desa Kedungbunder Kec. Gempol
Kabupaten/Kota Kab. Cirebon Provinsi Jawa Barat
Koordinat -6.70041605596403, 108.41929642739638
Luas Bangunan
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH
KLASIFIKASI KERUSAKAN
TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5
0,20 0,40 0,60 0,80 1,00
(10) (11)
Tidak ada kerusakan Hitung Kerusakan Komponen Lain
Kolom
24% Hitung Kerusakan Komponen Lain Balok
Pelat
(3) (6) (7) (8) (9)
Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage, sehingga armature rusak ringan, sehingga biaya perbaikan 5-20% dari biaya instalasi baru
Bagian-bagian kecil pemipaan bocor, motor pompa terbakar, keran-keran kecil rusak, sehingga biaya perbaikan antara 1-10% dari biaya instalasi baru
Rusak Sedang
Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
TIM SURVEI : Petugas Survey
MENYETUJUI Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi
MENGETAHUI Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*
bangunan yang dimaksud
1 1 Bangunan 3 Ruang Kelas 31,40% Sedang
2 1 Bangunan Perpustakaan 31,10% Sedang
3 1 Bangunan WC 32,10% Sedang
FORMULIR REKAPITULASI KERUSAKAN BANGUNAN SD NEGERI 2 KEDUNGBUNDER
No NAMA BANGUNAN TINGKAT KERUSAKAN
MENYETUJUI Dinas PUTR Kabupaten Cirebon
(Ir. AL ARIF, ST., IPM.)
MENGETAHUI Dinas Pendidikan Kabupaten Cirebon
(H. RONIANTO,S.Pd,.M.M)
