FORM Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) OKOK

No.

BIODATA ADMINISTRASI DATA KEPEMILIKAN LAHAN

No KK NIK Nama BLOK Lokasi RT-RW

(RT00-RW00) Gende

r (L/P) Pekerjaan Penghasilan per

bulan Nomor

Telepon Kecamatan Desa

Koordinat

Proposal

UPLOAD FOTO

Jumlah Jiwa Jumlah

KK Luas Lahan

Latitude Longitude 4X6 KTP KK

1

2 3 4 5 6 7 8 9 10

DATA KEPEMILIKAN LAHAN MATERIAL KONDISI AWAL DAN MATERIAL USULAN

Luas

Bangunan

Kepemilikan Legalitas Lahan

No Legalitas Lahan

BAHAN MATERIAL

ATAP BAHAN MATERIAL DINDING BAHAN MATERIAL LANTAI TINGKAT KERUSAKAN Pencahayaan Penghawaan WC (Termasuk milik pinjam sewa Girik Letter C AJBhak Sertif

ikat Lainn

ya Genten

g Asbes Seng BILIK GRC PAPAN TEMBO

K BESTON

G TANAH SEMEN PAPAN KERAMIK Atap Lantai Dinding Cukup Tidak

Cukup Cukup Tidak

Cukup Ada Tidak

FOTO BANGUNAN RUMAH

UPLOAD DOKUMENTASI FOTO

45 Kanan 45 Kiri Depan Samping Kanan Samping Kiri Belakang Ruang Keluarga KM/WC/Jamban Atap Lantai Dinding