Format Asesmen Diagnostik

(1)

Asesmen Diagnostik

Nama Sekolah : SLBN Pembina Tingkat Nasional Bagian C Malang

Fase : A

Mata Pelajaran : Bahasa Indonesia Nama Siswa :

Hambatan :

NO MATA

PELAJARA N

FASE ELEMEN INDIKATOR SKOR

1 2 3 4 1 Bahasa Indonesia A MENYIMAK 1. Menunjukkan sikap menjadi

pendengar yang penuh perhatian 2. Mengemukakan pesan lisan dari

media audio

3. Menyatakan Kembali teks Aural yang di dengar

4. Mengekspresikan pesan dari intruksi lisan

5. Membuat ungkapan tentang percakapan sederhana

6. Menunjukkan instruksi lisan yang didengar

7. Menyatakan Kembali teks yang di bacakan

B Membaca dan Memirsa

1. memberi contoh cara memegang buku dan membaliknya

2. menunjukkan contoh cara memilih pencahayaan untuk membaca

3. menunjukkan alfabet yang telah diingat

4. mengatakan nama alfabet 5. menuliskan kembali nama

alfabet

6. membuat ungkapan sederhana sesuai bahasa sehari-hari 7. menunjukkan bacaan 2

sampai 3 suku kata C Berbicara dan

Mempresentasi kan

1. memilih kata tanya yang tepat berdasarkan topik

2. membuat ungkapan lisan 3. menyampaikan sesuai

(2)

NO MATA

PELAJARA FASE ELEMEN INDIKATOR SKOR

1 2 3 4 informasi yang didengar

D Menulis 1. mencontohkan cara memegang alat tulis

2. mencontoh/ menyalin huruf 3. menggambar garis

4. menulis dengan coretan bermakna

5. menebali huruf/ tulisan 6. menebali suku kata / kata

sederhana

7. menyalin suku kata / kata sederhana

JUMLAH = NILAI PEROLEHAN x 100 SKOR MAKSIMAL

MENGETAHUI MALANG,

KEPALA SEKOLAH GURU KELAS 1 SDLB D1 dan Autis

SUKAHAR, S.Pd, M.Pd NIP. 196705082000021001

REZKY VIDI ASTIA, S.Pd NI PPPK. 199211142022212021

(3)

Fase : A

Mata Pelajaran : Pendidikan Pancasila Nama Siswa :

Hambatan :

N O

MATA

PELAJARAN FASE ELEMEN INDIKATOR SKOR

1 2 3 4

2 Pendidikan

Pancasila

A Pancasila 1. menunjukkan simbol-simbol pancasila

2. menyebutkan nama simbol- simbol pancasila

3. mengurukan simbol-simbol pancasila sesuai sila

4. menuliskan nama simbol-simbol pancasila

5. melakukan kegiatan berdasarkan simbol-simbol pancasila

6. memberi contoh perilaku yang sesuai dengan sila pancasila dilingkungan keluarga dan sekolah

B Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945

1. menunjukkan contoh mematuhi aturan keluarga di rumah

2. menunjukkan contoh tidak mematuhi aturan keluarga di rumah

3. menunjukkan contoh mematuhi aturan keluarga di sekolah

4. menunjukkan contoh tidak mematuhi aturan keluarga di sekolah

C Bhinneka Tunggal Ika

1. mengenali teman yang jenis kelamin sesuai dengan dirinya

2. menunjukkan ciri-ciri fisik laki- laki dan perempuan

3. menunjukkan hobi / kesukaannya

(4)

N O

MATA

1 2 3 4 4. menunjukkan perbedaan fisik

antara dirinya dengan teman lainnya

D Negara Kesatuan Republik Indonesia

1. menunjukkan bentuk

bekerjasama dengan anggota keluarga

2. menunjukkan bentuk bekerjasama dengan teman

3. menyebutkan cara menjaga lingkungan sekitar

MENGETAHUI MALANG,

Fase : A

Mata Pelajaran : Pendidikan Agama Islam Nama Siswa :

(5)

Hambatan :

NO MATA

1 2 3 4 3

. PAI A Alquran Hadits 1. Mengenal huruf hijaiyah dan harokatnya

2. Menerapkan membaca surat surat pendek alquran dengan baik B akhidah 1. Menyebutkan rukun iman kepada

allah

2. Mendaftar para malaikat dan tugas tugas yang do embannya

C Akhlak 1. Mempraktekkan perilaku positif 2. Menyayangi kepada sesama D Fikih 1. Menirukan bacaan kalimat

syahadat

2. Mempraktekkan tata cara bersuci

3 Memberi contoh sikap dan karakter sebagai cabang iman dalam kehidupan

MENGETAHUI MALANG,

Fase : A

Mata Pelajaran : Matematika Nama Siswa :

Hambatan :

(6)

NO MATA

1 2 3 4 4

. MATEMATIKA A Bilangan 1. Membilang bilangan asli 1 – 5 2. Mengingat bilangan asli 1- 5

3. Membedakan bilangan asli 1- 5

4. Mengingat bilangan asli 1-5 menggunakan benda konkret

5. Mengurutkan bilangana asli 1-5

6. Menuliskan kembali bilangan 1- 5

7. Memberi contoh penjumlahan hasil bilangan 5

B Pengukuran 1. Mengenali benda tinggi dan benda rendah

2. Menentukan tinggi rendah suatu benda

3. Membedakan tinggi rendah suatu benda

4. Mengenali panjang-pendek suatu benda

5. Menentukan panjang-pendek suatu benda

6. Membedakan panjang-pendek suatu benda

C Geometri 1. Mengenali bangun ruang (kubus, balok,bola)

2. Mengelompokkan benda seuai dengan bentukknya

D Analisis Data dan

Peluang 1. Menentukan jumlah banyak- sedikit sampai dengan 5

2. Membandingkan jumlah banyak- sedikit sampai dengan 5

(7)

NO MATA

1 2 3 4 3. Menentukan besar-kecil suatu

benda

MENGETAHUI MALANG,

SUKAHAR, S.Pd, M.Pd

NIP. 196705082000021001 REZKY VIDI ASTIA, S.Pd

NI PPPK. 199211142022212021

Fase : A

Mata Pelajaran : Seni Budaya ( Seni Rupa) Nama Siswa :

Hambatan :

(8)

NO MATA

1 2 3 4 5. Seni Budaya

Seni Rupa

A Mengalami

(Experiencing)

1. Merespon bentuk rupa dari berbagai jenis bentuk seni rupa dari berbagai budaya

2. Menunjukkan minat terhadap seni rupa

B Menciptakan (Making/Creating)

1. Menciptakan karya dengan mengeksplorasi dan

menggunakan elemen seni rupa berupa garis, bentuk dan warna.

C Merefleksikan Reflecting

1. Menghargai karya milik orang lain

2. Tidak merusak karya milik orang lain

D Berpikir dan Bekerja secara Artistik(Thinking

and Working Artistically)

1. Menciptakan berdasarkan ide yang dimiliki

MENGETAHUI MALANG,

Fase : A

Mata Pelajaran : PJOK

Nama Siswa : Desi Estianty Hambatan : Down Syndrome

(9)

NO MATA

1 2 3 4 6

. PJOK A Keterampilan

Gerak

1. Menunjukkan kemampuan dalam menirukan aktivitas gerak dasar, permainan dan olahraga, aktivitas senam lantai

sederhana, aktivitas gerak berirama, dan aktivitas air yang disesuaikan dengan kemampuan dan karakteristik peserta didik (kondisional).

B Pengetahuan Gerak 2. Menganalisis prosedur dalam melakukan gerak dasar,

permainan dan olahraga, aktivitas senam lantai

sederhana, aktivitas gerak

berirama, dan aktivitas olahraga air yang disesuaikan dengan

kemampuan juga karakteristik peserta didik (kondisional).

C Pemanfaatan gerak 1. Mempraktikkan latihan

pengembangan kebugaran jasmani kesehatan

D Pengembangan

karakter 1. Mengikuti arahan dan menunjukkan perilaku bertanggung jawab

E Nilai-nilai gerak 1. Menunjukkan aktifitas kebugaran jasmani yang digunakan untuk menjaga kesehatan

MENGETAHUI MALANG,

REZKY VIDI ASTIA, S.Pd NI PPPK. 199211142022212021 Asesmen Diagnostik

Fase : A

Mata Pelajaran : Program Khusus Nama Siswa :

Hambatan :

(10)

NO MATA

1 2 3 4 7 Program

Khusus A Merawat Diri 1. Memilih alat makan dan minum 2. Membedakan peralatan makan

dan minum serta yang bukan 3. Menunjukkan cara penggunaaan

peralatan makan dan minum 4. Menunjukkan anggota tubuh 5. Menyebutkan nama anggota

tubuh yang telah ditunjuk 6. Menunjukkan peralatan mandi 7. Mendaftar nama peralatan

mandi

8. Menunjukkan langkah mencuci tangan

9. Menunjukkan langkah penggunaan toilet

B Mengurus Diri 1. menunjukkan tahap-tahap cara menanggalkan pakaian dalam 2. menunjukkan tahap-tahap

memakai pakaian dalam 3. memilih peralatan merias diri 4. menunjukkan peralatan merias

diri

5. menunjukkan langkah- langkah merias diri

C Menolong Diri 1. Menunjukkan contoh benda- benda berbahaya

2. Memilih / menunjukkan alat pelindung diri (seperti masker, payung, helm, sabuk pengaman) 3. Menunjukkan contoh bencana

alam

4. Mengetahui alat/ benda untuk menyelamatkan diri

5. Tahu identitas diri sendiri (nama)

6. Sadar akan bahaya / sesuatu yang mengancam keselamatan diri

D Komunikasi 1. Mengungkapkan respon simbol komunikasi non verbal

E Sosialisasi 1. Menunjukkan contoh berperilaku rukun JUMLAH = NILAI PEROLEHAN x 100

SKOR MAKSIMAL

(11)

MENGETAHUI MALANG,

SUKAHAR, S.Pd, M.Pd

NIP. 196705082000021001 REZKY VIDI ASTIA, S.Pd

NI PPPK. 199211142022212021