D A RM A A Y U PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD MERDEKA
KEC. kandanghaur KAB. INDRAMAYU
Alamat: ... Desa ... Kec. Kandanghaur Kab. Indramayu Kode Pos
BUKTI SERAH TERIMA NASKAH SOAL ASESMEN SUMATIF AKHIR JENJANG SD
NAMA SEKOLAH : ...
KODE SEKOLAH : ...
HARI, TANGGAL : ...
MATA PELAJARAN : ...
NO RUANG
YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA
NAMA
PENYELENGGARA TANDA TANGAN NAMA PENGAWAS
RUANG TANDA TANGAN
1 01
2 02
3 dst
Kandanghaur, Mei 2024
Ketua Penyelenggara Sekretaris Penyelenggara
(Kepala SD Merdeka)
... ...
NIP ……… NIP ………..