Format INC terbaru ok[1]

(1)

Nama Mahasiswa : Sri Deni Fiolita Tempat Praktek : Puskesmas Tanjung Makmur

Tanggal Pengkajian : 05 Agustus 2024

FORMAT PENGKAJIAN DATA PADA IBU BERSALIN Ny “S”

G2P1A0H1USIA KEHAMILAN 39 MINGGU DI PUSKESMAS TANJUNG MAKMUR SILAUT

TANGGAL 05 AGUSTUS 2024

Tanggal masuk : 05-08-2024 Pukul : 22.00 wib

I. PENGUMPULAN DATA A. IDENTITAS/ BIODATA

Nama : Ny.S Nama suami : Tn.E

Umur : 32 tahun Umur : 40 tahun

Suku : Jawa Suku : Jawa

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SLTP Pendidikan : SLTP

Pekerjaan : IRT Pekerjaan :wiraswasta

Alamat Lengkap : Kp. Sukamaju Alamat Lengkap :Kp.Sukamaju Nagari Air Hitam Nagari Air Hitam

B. DATA SUBJEKTIF Tanggal : 05-08-2024 Pukul : 22.00 wib

1. Alasan Utama Masuk kamar bersalin : ibu ingin melahirkan

2. Keluhan Utama : keluar lendir campur darah disertai nyeri pinggang ke ari-ari

3. Perasaan sejak datang ke klinik : gelisah karna kesakitan 4. Tanda-tanda bersalin:

 Kontraksi : ada

 Frekuensi : 5x10” lamanya 40’

 Lokasi tidak nyaman : pinnggang dan vagina

5. Pengeluaran pervaginam : lendir darah 6. Masalah khusus : tidak ada 7. Riwayat kehamilan sekarang

 HPHT : 05-11-2023

 TP : 12-08-2024

(2)

8. Riwayat ANC :

 Frekuensi : 6 x kunjungan

 Skrining imunisasi

TT1 : 12-03-2024 T3 : - T5 : - TT2 : 12-04-2023 T4 : -

8. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

N o

Tgl

Lhr Usia keha m ilan

Jenis Persali

Nan

Tempat persali

Nan

Komplikasi

Peno long bayi

Bayi Nifas Menyusui

Ibu Bayi PB/

BB/

Jk

Kead

Aan Lochea Laktasi ASI

Saja Disapih 1 12-09-

2016 30

ming gu

normal RS sehat Sehat Bidan 46/

1800/

Lk

sehat normal iya tidak Usia 2 tahun

9. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : ada 10. Makan dan minum terkahir pukul : 19.00 wib 11. Buang air kecil terakhir : 21.00 wib 12. Buang air besar terakhir : 17.00 wib

13. Tidur :

Siang : 1-2 jam

Malam : 5-6 jam

Keluhan lain : tidak ada

C. DATA OBJEKTIF

1. Keadaan umum : baik

2. Keadaan emosional : stabil 3. Tanda vital

 Tekanan darah : 120/80 MmHg

 Nadi : 84 x/menit

 Pernapasan : 22 x/menit

 Suhu : 36,6 °C

4. Berat badan : 58 kg

Tinggi badan : 154 cm

INSPEKSI 5. Muka

 Kelopak mata : simetris kiri kanan

 Konjungtiva : tidak pucat

 Sklera : tidak kuning

 Mulut : bersih, tidak ada lesi dan stomatitis

 Gigi : bersih tidak ada caries gigi

(3)

6. Dada

 Jantung dan paru-paru : tdiak ada retraksi dinding dada

 Payudara

Pembesaran : simetris kiri kanan Puting susu : menonjol

Pengeluaran : colostrum Rasa nyeri : tidk ada Lain-lain : tidak ada 7. Ekstremitas atas dan bawah

Atas

 Oedema : tidak ada

 Kekakuan otot/sendi : tidak ada

 Tremor : tidak ada

Bawah

 Kemerahan : tidak ada

 Varises : tidak ada

 Reflek patella ki/ka : +/+

8.Abdomen

 Pembesaran : sesuai usia kehamilan

 Benjolan : tidak ada

 Bekas luka operasi : tidak ada

 Pembesaran liver : tidak ada

 Kandung kemih : kosong 9.Palpasi uterus

 Leopold I : tfu 31 cm, teraba bokong

 Leopold II : punggung kiri

 Leopold III : presentasi kepala

 Leopold IV : divergen (kepala sudah masuk PAP)

 Mc donald : (31-11) x 155= 3100

 TBA : 3100 gram

 His : Kontraksi : ada

Frekuensi : 5x 10”lamanya 40’

Kekuatan : kuat

 Fetus

Letak : uuk kiri depan

Persentasi : kepala

Posisi :

(4)

Penurunan : Hodge 1 Pergerakan janin : aktif

 Auskultasi

Denyut jantung janin : ada

Frekuensi : 145 x/menit Punctum maximum :

10.Ano genital

 Perinium : normal

 Vulva vagina

Iritasi : tidak ada

Fistula : tidak ada

Varises : tidak ada

 Pengeluaran pervaginam : darah campur lendir

 Kelenjar bartholini : tidak ada

 Anus : menonjol

11.Pemeriksaan dalam

Atas indikasi : ibu kesakitan

Dinding vagina : lembek

Portio : tipis

Pembukaan servik : 6-7 cm

Ketuban : utuh

Persentasi fetus : kepala

Posisi : uuk kiri depan

Penurunan bagian terendah : kepala