FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
A. Identitas Klien/Keluarga :
Nama : Ny. N
Umur : 58 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Suku Jawa
Alamat : Jl. A
No. Telp : 081xxxxxxxxx
B. Riwayat Perkembangan Keluarga
Tahap Perkembangan Keluarga Saat ini :
Tahap perkembangan keluarga Ibu.N saat ini adalah tahap VII. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi yaitu anak keempat Ibu.N yang sudah bekerja tetapi belum mendapatkan pekerjaan tetap dan membuat Ibu.N terkadang masih memberi uang untuk anaknya.
Tugas Perkembangan Keluarga :
Dapat Dijalankan : Tidak Dapat Dijalankan : Bila Tidak Dijalankan, sebutkan :
C. Struktur Keluarga
Pola Komuniasi : Baik : Disfungsional :
Peran Dalam Keluarga : Tidak Ada Masalah Ada Masalah
Nilai/Norma Keluarga : Tidak Ada Konflik Nilai Ada Konflik
D. Fungsi Keluarga
Fungsi Afektif : Berfungsi Tidak Berfungsi Fungsi Sosial : Berfungsi Tidak Berfungsi
√
√
√
√
√
√
Fungsi Ekonomi : Baik Kurang Baik Fungsi Perawatan Kesehatan :
- Pengetahuan Tentang Masalah Kesehatan : Baik/Tidak
- Pencegahan Penyakit : Baik/Tidak
- Perawatan Penyakit : Baik/Tidak
- Pemanfaatan Layanan Kesehatan : Baik/Tidak
E. Pola Koping Keluarga
Efektif Tidak Efektif Stressor yang dihadapi Keluarga :
Yang menjadi beban Ibu.N yaitu bagaimana mendapatkan penghasilan untuk mencukupi kebutuhan hidup sehari-hari bagaimana cara agar mata sebelah kiri Ibu.N dapat sembuh tanpa operasi, karena Ibu.N takut untuk melakukan operasi pada mata sebelah kiri tersebut. Jika ada masalah yang tidak bisa diselesaikan Ibu.N dan keluarga akan tetap mencari jalan keluar tanpa marah-marah dan Ibu.N juga menerima apapun yang terjadi pada Ibu.N terkait penyakitnya, karena beliau yakin semua sudah diatur oleh Allah SWT. Jika merasa lelah dan sakit Ibu,N akan beristirahat dan tidur.
No Nama (Inisial) Umur Gender (L/P )
Hubungan Dg KK
Pendidikan Pekerjaan Status Kesehatan
1 Tn. B 62 Thn L Suami SMA TANI Sehat
2 Ny. N 58 Thn P Istri SMA IRT Sakit
3 4 5
F. Tipe Keluarga
Keluarga Inti : Keluarga Besar : Single Parent :
√
√
√
G. Pola Aktivitas Sehari-Hari
1 2 3 4 5
Pola Makan Pola Minum Istirahat
Pola BAK Pola BAB Pola Kebersihan diri Olahraga
H. Perilaku Tidak Sehat
Merokok : Ya/Tidak
Minum Kopi : Ya/Tidak
Mengkonsumsi Garam Berlebih : Ya/Tidak Mengkonsumsi Gula Berlebih : Ya/Tidak Minuman Beralkohol/Obat dan Zat Adiktif : Ya/Tidak
Sarana Kesehatan Yang Digunakan : Puskesmas, Posyandu, Dokter dan Bidan.
Keluhan Utama Yang Dirasakan :
Ibu.N menderita diabetes melitus sudah 2 tahun sejak tahun 2015. Ibu.N mengeluh sering merasa lapar dan haus, sering buang air kecil di malam hari, sering merasa kesemutan pada ujung-ujung jari tangan dan kaki, susah tidur pada malam hari, berat badan turun 5 kg, merasa gatal pada kulit dan juga daerah kemaluan serta penglihatan kabur. Ibu.N mendapat terapi obat oral. Ibu.N menderita hipertensi dan kolesterol tinggi.
Adakah Penyakit Keturunan : Ada/Tidak
I. Spiritual
Taat Beribadah : Ya/Tidak
Kepercayaan yang Berlawanan dengan Kesehatan : Ya/Tidak
Distress Spiritual : Ya/Tidak
J. Psikososial
Keadaan Emosi Pada Saat Ini : - Marah : Ya/Tidak - Sedih : Ya/Tidak - Ketakutan : Ya/Tidak - Putus Asa : Ya/Tidak - Stress : Ya/Tidak
Kurang Interaksi dengan Orang Lain : Ya/Tidak Menarik Diri dengan Lingkungan : Ya/Tidak Konflik dengan Keluarga : Ya/Tidak Penurunan Harga Diri : Ya/Tidak Gangguan Gambaran Diri : Ya/Tidak
K. Faktor Resiko Masalah Kesehatan
Tidak Pernah/Jarang Periksa Kesehatan : Ya/Tidak
Sosial Ekonomi Kurang : Ya/Tidak
Rumah/Lingkungan Tidak Sehat : Ya/Tidak Hubungan Keluarga Tidak Harmonis : Ya/Tidak
Obesitas : Ya/Tidak
Status Gizi Kurang : Ya/Tidak
L. Pemeriksaan Fisik
Nyeri spesifik: 1 2 3 4 5 Sistem Pernafasan 1 2 3 4 5
Lokasi Stridor
Tipe Wheezing
Durasi Ronchi
Intensitas Akumulasi sputum
Sistem integumen:
1 2 3 4 5 Sistem
perkemihan:
1 2 3 4 5
Cianosis Disuria
Akral Dingin Hematuria
Diaporesis Frekuensi
Tanda vital 1 2 3 4 5
TD Nadi RR BB dan TB Suhu
Pemeriksaan
Laboratorium 1 2 3 4 5
GDP/2JPP/aca k
Asam Urat Cholesterol Hb
Status mental: 1 2 3 4 5 Sistem kardiovaskuler 1 2 3 4 5
Bingung Aritmia
Cemas Nyeri dada
Disorientasi Distensi vena jugularis
Depresi Jantung berdebar
Menarik diri
Jaundice Retensi
Luka Inkontinensia
Mukosa mulut Kapiler refil time lebih 2 detik
Sistem
muskuloskeletal
1 2 3 4 5 Sistem
pencernaan:
1 2 3 4 5
Tonus otot kurang
Intake cairan kurang
Paralisis Mual/muntah
Hemiparesis Nyeri perut
ROM kurang Muntah darah
Gangg.Keseimb Flatus
Distensi abdomen Sistem
persyarafan:
1 2 3 4 5 Colostomy
Nyeri kepala Diare
Pusing Konstipasi
Tremor Bising usus
Reflek pupil anisokor
Terpasang Sonde
Paralisis : Lengan kiri/
Lengan kanan/
Kaki kiri/
Kaki kanan
Riwayat
pengobatan 1 2 3 4 5
Anestesi daerah perifer
Alergi Obat Jenis obat yang dikonsumsi
M. Pengkajian Lingkungan
1. Ventilasi : (1) <10% Luas Lantai (2) >10% Luas Lantai
2. Pencahayaan : (1) Baik (2) Kurang
3. Lantai : (1) Semen (2) Tegel (3) Keramik (4) Tanah (5) Lainnya :
4. Kebersihan Rumah : (1) Baik (2) Kurang
5. Jenis Bangunan : (1) Permanen (2) Semi Permanen (3) Tidak Permanen
N. Tingkat Kemandirian Keluarga : KM I / KM II / KM III / KM IV
Perawat Yang Mengkaji
Nama : Tanggal : Pukul :
CATATAN KEPERAWATAN Tg
l
Data Dx. Keperawatan Tindakan Keperawatan Evaluasi Sering merasa
kesemutan pada ekstermitas atas dan bawah.
Tidak dilakukan pemeriksaan pada genetalia, saat dilakukan anamnesa Ibu.N mengeluhkan sering terasa
gatal pada
daerah kemaluan.
- TB : 148 cm - BB : 60 kg - TD : 140/90
mmHg
- Gula darah sewaktu : 262 g/dl
Resiko
ketidakstabilan
gula darah
berhubungan dengan
ketidakmampuan keluarga dalam mengenal masalah kesehatan diabetes melitus
