PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG
Nama Pasien : Ruang:
Tanggal Lahir: Umur:
BB/TB: L/P.
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NAIBONAT
No. RM : Alamat:
JL. TIMOR RAYA KM 37 OELAMASI
DPJP : SIP:Kecamatan Kupang Timur, Kabupaten
Kupang Diagnosa Medik:
Paraf:
ALERGI DAN REAKSI OBAT YANG MERUGIKAN (ROM) TIDAK ADA TIDAK DIKETAHUI Obat (atau
lainnya)
Reaksi/Jenis/Tan
ggal
Petugas
REKAM PEMBERIAN OBAT (RPO) / CATATAN PENGOBATAN
Kondisi: Hamil / Menyusui *Antibiotika (Ab) ditandai/P (Profilaksis)/E (Empirik)/D (Definitif)
Catatan: 1. Untuk obat Narkotika dan psikotropika ditulis kembali di resep tersendiri
2. Lakukan penyesuaian sesuai petunjuk jam dibawah ini untuk pemberian obat berikutnya
ALASAN PERAWAT TIDAK MEMBERIKAN
2dd1 (BD ) : 07.00 ,19.00 (KODE HARUS
DILINGKARI)
3dd1 (TDD) : 07.00,13.00,19.00 ABSEN A
4dd1 (QDD) : 07.00,11.00,15.00,19.00 PUASA P
Tiap 4 jam : 02.00,06.00,10.00,14.00,18.00,22.00 MENOLAK T
Tiap 6 jam : 06.00,12.00,18.00,24.00 MUNTAH M
Tiap 8 jam : 06.00,14.00,22.00 TDK TERSEDIA TA P
Pagi (Mane) : 07.00 PEMBERIAN
MANDIRI P
M
Malam (Nocte) : 19.00 EFEK SAMPING
OBAT/
INTERAKSI OBAT E/I NB : Jika ada interaksi selangi 2 jam
PRN : Mohon catatan khusus untuk instruksi pemberian Nama Obat/Infus,
Dosis,
Frekuansi/signa, Rute, Jumlah
TD Dr.T
Stop (Tgl,j am)
Anti bioti k Tand
P/E/ai*
D
TANGGAL-JAM-JUMLAH-PARAF PETUGAS MEDIS & PASIEN
Nama, Tdt
Dr.
07 1 1 1
5 1 9 2
3 0 7 1
1 1 5 1
9 2 3
A
R/
B
R/
C
R/
D
R/
E
R/
Nama Obat/Infus, Dosis,
Frekuansi/signa, Rute, Jumlah
TD Dr.T
Stop (Tgl,j am)
Anti bioti
k Tand
P/E/ai*
D
TANGGAL-JAM-JUMLAH-PARAF PETUGAS MEDIS & PASIEN
Nama, Tdt
Dr.
07 1 1 1
5 1 9 2
3 0 7 1
1 1 5 1
9 2 3
F
R/
G
R/
H
R/
I
R/
J
R/
PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG
Nama Pasien : Ruang:
Tanggal Lahir: Umur:
BB/TB: L/P.
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NAIBONAT
No. RM : Alamat:
JL. TIMOR RAYA KM 37 OELAMASI
DPJP : SIP:Kecamatan Kupang Timur, Kabupaten
Kupang Diagnosa Medik:
Paraf:
REKAM PEMBERIAN OBAT (RPO) / CATATAN PENGOBATAN
REKAM PERMINTAAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI
CATATAN:
1. PERMINTAAN BMHP DIISI OLEH PERAWAT/BIDAN RUANGAN RAWAT INAP 2. UNTUK TINDAKAN KHUSUS DIISI OLEH DOKTER
3. UNTUK PASIEN PULANG MENGGUNAKAN RESEP DOKTER BIASA SESUAI JAMINAN YANG DIGUNAKAN 4. UNTUK RETUR LANGSUNG DITULISKAN DIBAWAH NAMA OBAT/BMHP JUMLAH YANG DIRETUR
NB: Untuk format ini mohon menggunakan karbon agar tulisan tembus ke KARTU PERMINTAAN BMHP
TANGGAL-JAM-JUMLAH-PARAF PETUGAS MEDIS & PASIEN
07 1 1 1
5 1 9 2
3 0 7 1
1 1 5 1
9 2 3 A
B
C
D
E
TANGGAL-JAM-JUMLAH-PARAF PETUGAS MEDIS & PASIEN
07 1 1 1
5 1 9 2
3 0 7 1
1 1 5 1
9 2 3 F
G
H
I
J
PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG
Nama Pasien : Ruang:
Tanggal Lahir: Umur:
BB/TB: L/P
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NAIBONAT
No. RM : Alamat:
JL. TIMOR RAYA KM 37 OELAMASI
DPJP : SIP:
Kecamatan Kupang Timur,
Kabupaten Kupang Diagnosa Medik:
Paraf:
N
o NAMA BAHAN MEDIS HABIS PAKAI/ALKES &
PELARUT
TANGGAL-JUMLAH-PARAF PETUGAS MEDIS-JUMLAH-PARAF FARMASI
1 R/
2 R/
3 R/
4 R/
5 R/
6 R/
7 R/
8 R/
9 R/
1 0
R/
1 1
R/
1 2
R/
1 3
R/
1 4
R/