FORMAT PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN
PERIODE KESEHATAN REPRODUKSI
Nama pengkaji : Tanggal Pengkajian : Jam Pengkajian : Tempat :
I. DATA SUBYEKTIF A. Identitas / Biodata
Nama : Nama Calon Suami/ Suami :
Umur : Umur :
Suku/Kebangsaan : Suku/Kebangsaan :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat rumah : Alamat Rumah :
Telp : Telp :
No Jaminan Kesehatan : B. Status Kesehatan
1. Datang pada tanggal :………. Pukul : ………..
2. Keluhan : ………...
3. Riwayat menstruasi :
a. Haid pertama : Umur ………. Tahun ………...
b. Siklus : ……… Hari ………...
c. Banyaknya : ………...
d. Dismenorrhoe : ………...
e. Teratur/tidak : ………...
f. Lamanya : ………...
g. Sifat darah : ………...
Keputihan : ………...
4. Faktor Risiko Kanker leher rahim dan kanker payudara (Pilihan Jawaban : Ya/ Tidak)
Faktor Risiko Kanker Leher Rahim
Ya Tidak
Faktor Risiko Kanker Payudara Ya Tidak
- Menstruasi <12 tahun - Kehamilan pertama >35 tahun
- Usia pertama berhubungan seksual <17 tahun - Pernah menyusui
- Sering keputihan - Pernah melahirkan
- Merokok - Melahirkan >=4 kali
- Terpapar asap rokok >1 jam sehari - Menikah > 1 kali
- Sering konsumsi buah & sayur (5 porsi/hari) - KB hormonal
- Sering konsumsi makanan berlemak * Pil > 5 tahun
- Sering konsumsi makanan berpengawet * Suntik > 5 tahun
- Kurang aktivitas fisik (30 menit/hari) - Riwayat tumor jinak payudara
- Pernah Pap smear - Menopause > 50 tahun
- Sering berganti pasangan - Obesitas (IMT >27 kg/m2)
- Riwayat keluarga kanker
5. Riwayat Penyakit :
a. Riwayat penyakit yang pernah diderita :
• Jantung : ………
• Ginjal : ………
• Asma/TBC : ………
• Hepatitis : ………
• D . M. : ………
• Hipertensi : ………
• HIV : ………
• IMS : ………
• Riwayat operasi : ………
• Hepatitis : ………
• Lain – lain : ………
b. Riwayat trauma fisik
• Trauma jatuh : ………
• Trauma kecelakan:………...…
c. Riwayat penyakit gondongan (laki-laki) ya tidak
d. Riwayat penggunaan Obat-obatan :
• Konsumsi obat yang sedang digunakan
• Jenis obat yang dikonsumsi selama ini
• Tujuan:
• Berapa lama :
e. Riwayat penyakit keluarga.
• Jantung : ………..…
• Hipertensi : ………..
• D. M. : ………..
• Gangguan Jiwa : ………....
• Lain-lain :………...
6. Riwayat alergi
• Alergi obat : ………...
• Alergi makanan : ………...
• Alergi lainnya : ………...
7. Riwayat pemeliharaan kesehatan
• Imunisasi : ………...………
• Screening test : ………...…
• Pengaturan pola hidup : ………...
No Pola Sehari – hari Jawaban
1 Pola Nutrisi a. Makan frekwensi : Jenis makanan : Makanan pantangan :
b. Minum Jenis minum :
Frekwensi : 2. Pola Eliminasi
a. BAK Frekwensi :
Warna : b. BAB Frekwensi : Konsistensi : Warna :
3. Pola istirahat dan tidur Siang :
Malam :
4. Personal Hygiene a. Mandi : b. Gosok gigi : c. Keramas : d. Vulva Hygiene : 5. Pola aktivitas:
- Aktivitas Sehari- hari : - Olahraga : 6. Merokok/ NAPZA/ Alkohol:
- Konsumsi / Tidak : - Lama Penggunaan : 7. Pola Seksual:
a. Aktivitas seksual : Ya / Tidak b. Adanya perilaku seksual beresiko:
c. Kemungkinan terjadi kehamilan:
d. Kemungkinan IMS/HIV:
e. Kekerasan rumah tangga:
f. Frekuensi hubungan Seksual :
8. Skrinning Psikososial Remaja (HEEADSS)
No Skrinning HEEADSS Jawaban
1 Home
• Kenyamanan lingkungan rumah :
• Dukungan keluarga :
• Perilaku berisiko (kekerasan, penggunaan alcohol, penggunaan obat terlarang, dan seksualitas) :
2. Education/ Employment (pendidikan/pekerjaan)
• Kenyamanan lingkungan sekolah/ tempat bekerja
• Adanya dukungan masyarakat sekolah/
tempat kerja
• Perilaku berisiko (kekerasan, penggunaan alcohol, penggunaan obat terlarang, dan seksualitas)
• Perilaku intimidasi fisik maupun psikis remaja (bullying)
3. Eating (pola makan)
• Kebiasaan makan, jenis makanan yang dikonsumsi
• Perilaku makan remaja terkait dengan stress.
• Perubahan berat badan (peningkatan/
penurunan)
• Persepsi remaja tentang tubuhnya.
4. Activity (kegiatan/aktivitas)
• Hal yang dilakukan remaja dalam mengisi waktu luang
• Hubungan dengan teman-teman (teman dekat dan sebaya)
• Persepsi terhadap diri sendiri dan teman.
5. Drugs / obat-obatan (NAPZA)
• Adanya lingkungan sekitar remaja yg mengosumsi NAPZA
• Perilaku konsumsi NAPZA pada remaja
• Perilaku konsumsi obat pelangsing pada remaja
6. Sexuality (Aktivitas Seksual)
• Adanya perilaku seksual pranikah dan perilaku seksual berisiko
• Kemungkinan terjadinnya kehamilan
• Kemungkinan IMS/HIV
• Kemungkinan kekerasan seksual 7. Safety (Keselamatan)
• Rasa aman remaja saat berada di keluarga
• Rasa aman remaja berada di lingkungan (sekolah, masyarakat) dan di tempat umum 8 Suicide / Depression (Keinginan bunuh
diri/Depresi)
• Adanya keinginan/ kecenderungan remaja untuk menyakiti diri sendiri
• Adanya kecenderungan depresi, pola dan perilaku remaja apabila sedang merasa sedih/
cemas yang berlebihan
9. Riwayat Sosial dan Riwayat pernikahan sebelumnya (Data Pranikah dan Prakonsepsi)
a. Riwayat Sosial.
• Perkawinan : ………
• Status perkawinan : ………. Kawin : …………..Kali
• Kawin 1 : Umur : ………….. Tahun, dengan suami umur : …….
• Lamanya : ………. Tahun, Anak : ………. Orang
• Kawin 2 : ………
b. Riwayat pernikahan sebelumnya
• Status kesehatan pasangan sebelumnya: ………...
• Usia pertama kali aktif seksual: ………...
• Lama pernikahan :
………...
• Jumlah anak : ………...
• Jarak anak :
………...
• Riwayat penyakit pasangan : ………...
• Permasalahan infertilitas :
………...
• Riwayat perilaku
beresiko:………...
• Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu :
No
Tgl/
Tahun Persalinan
Tempat pertolongan
Jenis persalinan
Usia
Kehamilan Penolong Penyulit
P/persalinan Nifas
Anak JK TB/
BB Umur
10. Skrining tetanus toksoid
a. Imunisasi TT berapa kali : ………. ………...
b. Waktu imunisasi TT: ……… ………...
c. Apakah merasakan demam: ………...
d. Apakah merasa flu :………..
e. Apakah merasa batuk : ………...
11. Data Sosial
Pengetahuan tentang :
a. Metode kontrasepsi : ...………...
b. Pengetahuan yang lain : …...………
12. Psikologis
a. Faktor emosional : ………...……...
b. Faktor pikiran : ………...
c. Faktor perasaan : ………...
II. DATA OBYEKTIF
A. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum
a. Kesadaran : ………
b. Tanda- tanda vital : ………...
c. T/D : ………… N : ……….. R : ……….. T :
………..
d. Tinggi Badan : …………. Cm.
e. Berat badan : ………….Kg
2. Kepala
a. Muka : Oedem : Ada Tidak ada
b. Mata : Konjungtiva : ………… Sklera mata : …....
c. Kesimetrisan muka : ………..
d. Warna rambut : ………...…
e. Bekas luka : ………...
f. Peradangan : ………...
g. Fungsi penglihatan: ………...
h. Hidung:
• Kesimetrisan bentuk: ………....
• Nyeri tekan maksilaris: ………...
• Nyeri tekan frontalis: ………....
• Fungsi penciuman: ………
i. Mulut:
• Sianosis: ………...
• Kering pada mulut: ………....
• Gigi karies: ………...
• Pembengkakan gusi:………..
j. Telinga:
• Kesimetrisan bentuk: ………
• Nyeri tekan: ………...
• Nilai pendengaran: ………....
3. Leher
a. JVP : ………...
b. Kelenjar getah bening : ………...
c. Kelenjar tiroid : ………...
4. Dada dan Payudara.
a. Payudara.
• Bentuk : ………...
• Rasa Nyeri : ………...
• Benjolan : ………...
• Puting menonjol/masuk : ...
• Kebersihan payudara: ………....
Kulit :
- Normal/ Abnormal : ………...……...
- Jika abnormal : ………...……...
• Luka basah
• Kulit Jeruk
• Penarikan kulit
• Areola/Papilla
- Normal/ Abnormal : ………...……...
- Jika abnormal : ………...……...
• Retraksi
• Luka Basah
• Cairan abnormal dari puting susu
• Benjolan pada Payudara - Tidak : - Ya :
Ukuran ……x…….cm
b. Paru paru
• Gerak pernafasan: .………
• Warna kulit : ……...………..
• Kesimetrisan bentuk: …..………..
• Gerakan dinding dada: …....………..
• Batas paru-paru: …………...………..
c. Jantung
• batas jantung : ………...………
• Bunyi normal: ………...………..
5. Pemeriksaan Abdomen a. Inspeksi:
- Kesimetrisan bentuk ...
b. Hepar, Terdapat pembengkakan : ...
c. Supra Pubik, terdapat benjolan : ...
d. Daerah perut :
• Nyeri : ...
• Benjolan : ...
e. Kandung kemih , penuh/tidak : ...
f. Uterus :………...
g. Pembesaran : ...
h. Letak : ...
i. Tumor : ...
j. Nyeri tekan : ...
k. Massa : ...
6. Ekstremitas atas
a. Varises : ...
b. lesi : ...
c. pembengkakan: ………..
d. kesimetrisan bentuk: ………..
e. keterbatasan gerak: ………
f. warna kulit: ………
g. benjolan: ………...
h. bekas luka/sayatan: ………
i. nyeri tekan: ………
j. oedema: ………...
k. anemia: ………...
7.Eksternitas bawah
a. Kesimetrisan bentuk: ………..
b. Keterbatasan gerak: ………
c. Warna kulit: ………
d. Varices: ………..
e. Luka: ………...
f. Pembengkakan: ………..
g. Ruam: ………...
h. Benjolan: ………....
i. Rasa gatal: ……….
j. Perubahan warna: ………...
k. Perubahan kuku/rambut: ………
l. Perubahan warna kuku: ………..
m. Bekas luka: ……….
n. Nyeri tekan: ………
o. Oedema: ………...
p. Nilai reflek pattela: ………...
8. Punggung
a. Kesimetrisan bentuk : ...
b. Warna kulit: ...
c. Luka: ...
9 . Genetalia
a. Vulva / Vagina
• Kesimetrisan bentuk : ………...
• Warna kulit: : ………...
• Oedem : ………...
• Pengeluaran pervaginam : ………...
• Varises di daerah labia minora : ...
b. Kelenjar Skene dan Bartholini
• Pembengkakan : ………...……….
• Rasa nyeri : …………...……….
• Nyeri tekan: : ………...
• Pengeluaran: : ………...
c. Serviks :
• Pengeluaran : ...
• Inflamasi/lesi/luka merah : ...
• Tanda Chadwick : ...
• Polip : ...
• Nyeri Fornik posterior : ...
10. Anus
a. Tumor pada cavum douglasi : ...
b. Nyeri pada permukaan posterior antara uterus dan rectum : ...
c. (indikasi endometriosis): ………..
d. Lainnya : ...
B. Data Penunjang
1.Laboratorium: ………...
2. golongan darah: ………...…
3.HBSAg: ………...
4.Gula darah: ………...
5.Tes urin lengkap: ………..
6.Pemeriksaan darah: ………...
7.Tes TORCH: ………...
III. ANALISA
A. Diagnosa : ………...
B. Masalah : ………...
IV. PENATALAKSANAAN (JAM)
