FORMULIR CAPAIAN LUARAN KEGIATAN PENELITIAN/
PENGABDIAN MANDIRI AKTIF
Nama Ketua Pelaksana
: ...
Unit Kerja : ...
Skema P2M : ...
Judul P2M : ...
...
Luaran Tahun ke : ...dari rencana...tahun
Luaran Yang Direncanakan Dan Capaian Yang Tertulis Dalam Proposal Awal
No Luaran yang direncanakan
Progress capaian luaran
Keterangan 1.
2.
3.
4.
dst
(Lampirkan bukti-bukti luaran dari kegiatan dengan judul yang tertulis diatas, BUKAN dari kegiatan penelitian/ pengabdian dengan judul lain sebelumnya)
A. JURNAL
Keterangan Artikel Jurnal Ke-1*
Nama jurnal yang dituju
Klasifikasi jurnal Jurnal Nasional Terkareditasi/ Jurnal Internasional Impact factor jurnal
Judul artikel Status Naskah - Draf artikel
- Sudah dikirim kejurnal - Sedang ditelaah
- Sedang direvisi - Revisi sudah dikirim ulang
- Sudah diterima - Sudah terbit
* Jika masih ada artikel ke-2 dan seterusnya, uraikan padalembar tambahan.
B. PROCEEDING
Keterangan ProceedingKe-1*
Nama proceeding yang dituju
Klasifikasi proceeding Proceeding Nasional Terkareditasi/ Proceeding Internasional
Impact factor proceeding Judul artikel
Status Naskah
- Draf artikel
- Sudah dikirim kejurnal - Sedang ditelaah
- Sedang direvisi - Revisi sudah dikirim ulang
- Sudah diterima - Sudah terbit
* Jika masih ada artikel ke-2 dan seterusnya, uraikan pada lembar tambahan.
C. BUKU AJAR Bukuke-1 Judul:
Penulis:
Penerbit:
No. ISBN/ISSN:
* Jika masih ada buku ke-2 dan seterusnya, uraikan pada lembar tambahan.
D. PEMBICARA PADA PERTEMUAN ILMIAH (SEMINAR/SIMPOSIUM) Nasion
al
Internasional Judul Makalah
Nama Pertemuan Ilmiah
Tempat Pelaksanaan Waktu Pelaksanaan - Sudah dikirim - Sedang direview - Sudah
dilaksanakan
*Jika masih ada pertemuan ilmiah ke2 dan seterusnya uraikan pada lembar tambahan.
E. SEBAGAI PEMBICARA KUNCI (KEYNOTE SPEAKER) Nasion
al
Internasional - Bukti undangan dari
Panitia
-Judul makalah - Penulis
- Penyelenggara - Waktu Pelaksanaan - Tempat Pelaksanaan - Sudah dikirim
- Sedang direview - Sudah dilaksanakan
* Jika masih ada undangan ke-2 dan seterusnya, uraikan pada lembar tambahan.
F. UNDANGAN SEBAGAIVISITING SCIENTIST PADA PERGURUAN TINGGI LAIN
Nasion al
Internasional - Bukti undangan
- Perguruan tinggi pengundang - Lama kegiatan
- Kegiatan penting yang dilakukan
*Jika masih ada undangan ke-2 dan seterusnya, uraikan pada lembar tambahan.
G. CAPAIAN LUARANLAINNYA
HKI (Uraikan status kemajuan mulai dari pengajuan sampai
“granted”) TEKNOLOGI
TEPAT GUNA (Uraikan siapa masyarakat pengguna teknologi yang dimaksud)
REKAYASA SOSIAL (Uraikan kebijakan publik yang sedang atau sudah dapat diubah
JEJARING KERJA
SAMA (Uraikan kapan jejaring dibentuk dan kegiatannya sampai saat ini, baik antar peneliti maupun antar lembaga)
PENGHARGAAN (Uraikan penghargaan yang diterima sebagai peneliti, baik dari pemerintah atau asosiasi profesi) LAINNYA (Tuliskan)
*Bukti luaran lainnya berupa dokumen yang berisi deskripsi singkat dan foto dokumentasi luaran yang dimaksud, kecuali HKI dan Penghargaan (Surat pengajuan HKI atau sertifikat HKI dan penghargaan.
H. HILIRISASI Nama Produk Nama Perusahaan
Mitra Investor (Jika Ada) Omzet
Revenue
*Bukti luaran berupa hilirisasi berupa dokumen yang berisi data nama produk, perusahaan, mitra investor (bila ada), omzet dan revenue serta dilampiri laporan cashflow perusahaan.
Surakarta,...
...
Ketua Pelaksana Tandatangan (NamaLengkap )
