FORMULIR DAFTAR ISIAN KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS
KELURAHAN/ DESA
Nomor Pendaftaran : Nama Pendaftar : Tempat & Tgl. Lahir : Jenis Kelamin : Alamat : Tgl. Pendaftaran :
N
O DOKUMEN
KELENGKAPA N
Ada Tidak ada a Surat Pendaftaran
b Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
c Pas foto setengah badan terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar;
d Fotokopi ijazah pendidikan terakhir yang disahkan/ dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang/ fotokopi ijazah terakhir dengan menunjukkan ijazah asli;
e Daftar Riwayat Hidup
f Surat keterangan sehat jasmani, rohani, dan keterangan bebas narkoba dari rumah sakit pemerintah termasuk Puskesmas.
g Surat pernyataan bermeterai Rp 10.000,00 yang memuat:
1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, UUD 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 agusutus 1945
2) Sehat jasmani, rohani dan bebas dari narkotika (jika surat keterangan hasil pemeriksaan tidak tersedia);
3) Tidak menjadi anggota partai politik sekurang kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir
4) Tidak pernah dipidana penjara dengan ancaman hukuman 5 (lima) tahun atau lebih
5) Bersedia bekerja penuh waktu 6) surat pernyataan bebas narkoba
7) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan jabatan di BUMN/ BUMD/ BUMDes selama masa keanggotaan
8) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu
Catatan:
Dibuat dalam rangkap 2 (dua), untuk:
1) 1 (satu) rangkap untuk Panwaslu kecamatan;
2) 1 (satu) rangkap diberikan kepada pendaftar.
Pendaftar Ketua Panwaslu Kecamatan/
yang mewakili
( ) ( )
SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS TPS NO KELURAHAN/ DESA KECAMATAN BOYOLALI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Jenis Kelamin : Tempat, Tanggal Lahir : Usia : Pekerjaan/Jabatan : Alamat : Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pengawas TPS No.
Kelurahan/ Desa berdasarkan pengumuman Pokja Panwaslu Kecamatan Boyolali Nomor 194/KP.01/K.JT-05.05. /12/2023 tanggal 21 Desember 2023.
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum sebagaimana yang telah diubah terakhir dengan UndangUndang Nomor 7 Tahun 2023 yaitu:
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
2. Pas foto setengah badan terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar;
3. Fotokopi ijazah pendidikan terakhir yang disahkan/ dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang/ fotokopi ijazah terakhir dengan menunjukkan ijazah asli;
4. Daftar Riwayat Hidup
5. Surat pernyataan bermeterai Rp 10.000,00
Dibuat di :BOYOLALI Pada tanggal : Januari 2024 Pendaftar,
( )
DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS KELURAHAN/ DESA
1. Nama : 2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir/ Usia : 4. Pekerjaan/ Jabatan : 5. Agama : 6. Alamat : 7. No. Telepon/WA & email : 9. Status Perkawinan : a. Belum /sudah/pernah kawin *)
b. Nama istri/suami *) 10. Riwayat Pendidikan : a.
b.
c.
d.
11. Pengalaman Pekerjaan : a.
b.
c.
d.
12. Pengalaman Kepemiluan : a.
b.
c.
d.
13. Pengalaman Organisasi : a.
b.
c.
d.
14. Penghargaan yang pernah diperoleh terkait Kepemiluan (jika ada & disertai fotokopi bukti-bukti)
: a.
b.
c.
d.
15. Karya tulis terkait dengan Kepemiluan (jika ada &
disertai fotokopi bukti-bukti)
: a.
b.
c.
d.
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Pengawas TPS Kelurahan/ Desa
BOYOLALI, Januari 2024 Yang membuat pernyataan
( )
SURAT PERNYATAAN BERMETERAI Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Jenis Kelamin : Laki-laki/ perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Usia : Pekerjaan/Jabatan : Alamat : Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya
1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus tahun 1945;
2. Sehat jasmani, rohani dan bebas dari narkotika
3. Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun terakhir;
4. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5. Bersedia bekerja penuh waktu;
6. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan Badan Usaha Milik Negara/ Badan Usaha Milik Daerah/ Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih;
7. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS Kelurahan/
Desa
Dibuat di :BOYOLALI Pada tanggal : Januari 2024
Pembuat pernyataan
Meterai Rp 10.000,00
( )
