Formulir Identitas dan Riwayat Keluarga
Informasi Umum
Apakah orangtua/wali diikutsertakan dalam persetujuan penelitian ( ) tidak ( ) ya*
Nama lengkap :
Jenis kelamin : Laki-laki/ Perempuan*
Tempat, tanggal lahir : ( tahun)
Alamat :
Berat badan : Kg Tinggi badan : cm
Indeks Massa Tubuh : kg/m2 (Kategori: )
Lamanya penggunaan alas kaki dalam satu hari pada anak Bapak/Ibu : jam
Tipe alas kaki yang sering digunakan oleh anak Bapak/Ibu : Sepatu full tertutup Sandal/slippers Usia pertama penggunaan alas kaki pada anak Bapak/Ibu : 0-1 tahun >1 tahun, sebutkan: tahun
Informasi Orangtua/Wali 1. Nama lengkap :
2. Hubungan : ( ) Ayah ( ) Ibu ( ) Saudara laki-laki ( ) Saudara perempuan ( ) Bibi ( ) Paman ( ) Teman ( ) Lainnya*
3. Alamat lengkap : 4. Nomor telepon :
Riwayat Keluarga
1. Apakah ada keluarga yang memiliki flatfoot :( ) ya ( ) tidak*
2. Jika ya, siapa :
3. Lamanya ibu hamil : minggu
4. Apakah Ibu memiliki komplikasi saat kehamilan:( ) ya ( ) tidak*
5. Jenis komplikasi :
6. Apakah Ibu mengkonsumsi alkohol saat hamil :( ) ya ( ) tidak*
7. Apakah Ibu merokok saat hamil :( ) ya ( ) tidak*
8. Apakah ada komplikasi saat melahirkan :( ) ya ( ) tidak*
9. Tempat melahirkan : ( ) Rumah Sakit ( ) Klinik ( ) Rumah Lainnya*
