FORMULIR IJIN KERJA (Working Permit Form)

(1)

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG

It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority

SCAN FOR VALIDATION PENGAWAS PEKERJAAN

Performing Authority Yadi Shuandi

TL TEKNIK 2023-05-04 15:08:52

PEJABAT K3L Issuing Authority

Mungki Agung Putranto

TL K3L DAN KAM 2023-05-04 10:07:20 DIREKSI PEKERJAAN

Area Authority

Jannatul Firdaus

MUL ULP PANAM 2023-05-04 15:19:59

MANAGEMENT REPRESENTATIF Area Authority

MUL ULP PANAM 2023-05-04 15:20:02

FORMULIR IJIN KERJA

Working Permit Form DETAIL WORKING PERMIT

Nomor Formulir 0022/40400103/V/2023 Status DONE

Jenis Pekerjaan Internal Unit No. SPK/SPJ

Nama Perusahaan PT. HALEYORA POWER

Nama Pekerjaan Perampalan dan penebangan pohon Department Jaringan

Unit Pelaksana ULP PANAM

Unit Induk Unit Induk Distribusi Riau & Kepulauan Riau Direksi Pekerjaan Jannatul Firdaus

Pengawas Pekerjaan Yadi Shuandi

Pengawas K3 Mungki Agung Putranto Supervisor K3L Mungki Agung Putranto Deskripsi Pekerjaan

Tgl/Jam Mulai 2023-05-04 10:00 Tgl/Jam Selesai 2023-05-04 16:00

Yang mengerjakan Kordinator Yandal, • SUKEMI • JULKIFLI • APRIMULDI

(2)

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG

It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority

TL TEKNIK 2023-05-04 15:08:52

Area Authority

MUL ULP PANAM 2023-05-04 15:19:59

MUL ULP PANAM 2023-05-04 15:20:02

JOB SAFETY ANALYSIS

No. Tahap Pekerjaan Potensi Resiko Pengendalian Resiko File Referensi

1 Turun Menggunakan Tangga

Terjatuh dari tangga, kepala terbentur / kejatuhan material, tangan terjepit

Memastikan APD terpasang dengan baik dan benar, menggunakan helm sefety, sarung tangan, sepatu safety, helm safety

INSPEKSI PERAMPALAN RIGHT

OF WAY (ROW)

2 Menggunakan APD dan Menyiapkan peralatan kerja

Terjepit, tergores peralatan saat melakukan pengecekan dan mempersiapkannya

Melaksanakan Checklist APD dan peralatan sebelum berangkat ke lokasi, melakukan pengecekan dan

mempersiapkan peralatan dengan hati

hati dan tidak tergesa gesa INSPEKSI PERAMPALAN RIGHT

OF WAY (ROW)

3 Proses Pemangkasan Pohon Dengan Agrek Arit

Tertimpa dahan atau ranting pohon, tertimpa stick agrek, Tergores arit, tersengat aliran listrik, Kram Tangan menahan beban berat stick agrek

Memastikan APD terpasang dengan baik dan benar, Bekerja dengan Padam atau menggunakan APD Sarung Tangan dan Sepatu 20 kV, Istirahat jika merasa capek

atau pegal INSPEKSI

PERAMPALAN RIGHT OF WAY (ROW)

4 Safety Brieﬁng dan Berdoa

Pekerja dalam kondisi yang kurang sehat atau kurang ﬁt dalam bekerja sehingga tidak aman dipaksakan saat bekerja Pekerja ada permasalahan yang mengganggu pikiran sehingga tidak fokus saat bekerja

Cek Kondisi Kesehatan Pekerja secara ﬁsik, mental, dan pikiran. Jika tidak sehat maka pekerja dilarang untuk ikut bekerja

OF WAY (ROW)

(3)

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG

It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority

TL TEKNIK 2023-05-04 15:08:52

Area Authority

MUL ULP PANAM 2023-05-04 15:19:59

MUL ULP PANAM 2023-05-04 15:20:02

JOB SAFETY ANALYSIS

No. Tahap Pekerjaan Potensi Resiko Pengendalian Resiko File Referensi

5 Merapikan peralatan kerja dan

material Terjepit, tergores peralatan saat

merapikan peralatan dan material Menggunakan APD Helm dan sarung tangan saat merapikan peralatan

OF WAY (ROW)

6 Proses Pemangksan Pohon dengan Menggunakan Parang

Terjatuh dari pohon, tergores parang atau pisau, tertimpa dahan atau ranting pohon, Kram otot saat pemangkasan

Memastikan APD terpasang dengan baik dan benar, menggunakan sarung tangan, dan menggunakan tangga saat memanjat pohon serta menggunakan Full body

harness INSPEKSI

7 Pemasangan Tangga Jatuh dari tangga, terkena imbas aliran listrik, tertimpa material, tangan terjepit tangga

Memastikan APD terpasang dengan baik dan benar menggunakan Full Body Harness, Sarung tangan, Kacamata Ultra violet, dan sepatu safety

OF WAY (ROW)

8 Proses Pelakasanaan Penebangan Pohon

Terjatuh dari pohon, Tertimpa Chainsaw yang digunakan, Tertimpa Pohon yang ditebang, Tergores Chainsaw, Kram menahan beban berat Chainsaw

Memastikan APD terpasang dengan baik dan benar, Memperhitungkan arah jatuhnya pohon dan ditarik menggunakan tali saat penebangan, istirahat jika merasa

letih dan pegal INSPEKSI

(4)

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG

It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority

TL TEKNIK 2023-05-04 15:08:52

Area Authority

MUL ULP PANAM 2023-05-04 15:19:59

MUL ULP PANAM 2023-05-04 15:20:02

SOP PEKERJAAN

No. Tahap Pekerjaan Jam / Waktu Cek List

1 Turun Menggunakan Tangga

☐

2 Menggunakan APD dan Menyiapkan peralatan

kerja

☐

3 Proses Pemangkasan Pohon Dengan Agrek Arit

☐

4 Safety Brieﬁng dan Berdoa

☐

5 Merapikan peralatan kerja dan material

☐

6 Proses Pemangksan Pohon dengan Menggunakan

Parang

☐

7 Pemasangan Tangga

☐

8 Proses Pelakasanaan Penebangan Pohon

☐

Catatan Tambahan:

(5)

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG

It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority

TL TEKNIK 2023-05-04 15:08:52

Area Authority

MUL ULP PANAM 2023-05-04 15:19:59

MUL ULP PANAM 2023-05-04 15:20:02

PEMERIKSAAN KESIAPAN PERSONIL

No. Nama Pelaksana Kondisi

Jasmani Kondisi Rohani Disiplin Penguasaan Kompetensi

Tanda tangan Memahami penjelasan tentang pekerjaan yang

akan dilaksanakan dan kemungkinan bahayanya 1 Kordinator Yandal

2 • SUKEMI • JULKIFLI • APRIMULDI

(6)

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG

It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority

TL TEKNIK 2023-05-04 15:08:52

Area Authority

MUL ULP PANAM 2023-05-04 15:19:59

MUL ULP PANAM 2023-05-04 15:20:02

PEMBAGIAN TUGAS DAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

No. Nama Pelaksana

ALAT PELINDUNG DIRI YANG DIGUNAKAN

Tugas Pokok yang Harus Dilaksakan Safety

Helmet

Body Harness

Sarung Tangan

Sarung Tangan 20kV

Sepatu Safety

Sepatu Tahan 20kV

Grounding &

Tester

1 Kordinator Yandal

2 • SUKEMI • JULKIFLI • APRIMULDI

(7)

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG

It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority

TL TEKNIK 2023-05-04 15:08:52

Area Authority

MUL ULP PANAM 2023-05-04 15:19:59

MUL ULP PANAM 2023-05-04 15:20:02

BERITA ACARA SELESAI PEKERJAAN

Pada Hari ini, Tanggal: Jam:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Yadi Shuandi

Jabatan Pengawas Pekerjaan

Perusahaan PT. PLN (Persero) ULP PANAM

Menyatakan pekerjaan yang tertuang dalam Working Permit telah di selesaikan dengan baik.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Catatan Tambahan: