PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEHUA
Jln. Woiyo, Desa Tehua, Kec. Telutih, Kode Pos : 97553 Email: [email protected]
REKAM MEDIS KLIEN RAWAT JALAN PENGKAJIAN AWAL
NO. RM :
Nama Lengkap : Nama Petugas : ALERGI
Tanggal Lahir : L / P* Tanggal Periksa :
RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Penyakit di
Keluarga :
Riwayat Pengobatan
Terdahulu :
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran :_________ GCS :____________
Tekanan Darah :____mmHg Nadi :________x/mnt
Frekuensi
Napas :_____x/mnt Suhu : febris /
afebris*
MASALAH hipotermi hipertermi Sistem Pernapasan
a. Keluhan sesak nyeri Batuk
b. Irama
Napas regular irregular c. Suara Napas ronchi wheezing
vesikuler bronchovesikuler MASALAH Gangguan pola Napas Gangguan
pertukaran gas Ketidakefektifan jalan napas
Sistem Kardiovaskular
a. Nyeri dada Ya Tidak b. Suara
Jantung Normal tidak Normal
MASALAH Gangguan tidur Intoleransi Aktifitas Penurunan Curah
Jantung Nyeri
Gangguan Perfusi Jaringan Sistem Persyarafan
a. Keluhan
pusing ya tidak Gangguan Perfusi
Jaringan Cerebral
b. Kesadaran composmentis somnolent Resiko TIK
meningkat apatis Sopor coma
c. Pupil isokor anisokor Resiko Cedera
d. Sklera ikterik Non ikterik
perdarahan
e. Kaku Kuduk ya
Tidak
Gangguan komunikasi verbal
f. Kelumpuhan ya
Tidak
Keterbatasan mobilitas fisik g. Gangguan Persepsi
Sensorik ya tidak Gangguan
persepsi sensorik Sistem Ekskresi
a. Keluhan Kencing
menetes Anuri Disuri Perubahan Pola Eliminasi Oliguria
Poliuria
Incontinensia uri / Alvi
Retensi uri
Gross Hematuria
Pola BAB / BAK Nokturia
Incontinensia uri
Resiko terjadinya Retensio uri
Kateter
Cystostomi
b. Produksi urin :_________cc/hr BAK : ____________x /
hr Resiko Infeksi
c. Warna :_____________ Bau :
_____________________
__
Nyeri
Sistem Pencernaan
a. Mulut Nyeri telan Nyeri rongga
mulut Gangguan
Menelan
b. Abdomen Nyeri tekan Distensi Diare
Ascites Pembengkakan
________ Kekurangan /
Kelebihan Cairan
c. BAB :________x / hr Kekurangan /
Kelebihan Nutrisi
Konsistensi :
Resiko Keganasan Frekuensi ________x / hr Jumlah_______Kal,
Sistem Muskuloskeletal (tulang-otot-integumen) a. Pergerakan
Sendi bebas terbatas Gangguan
mobilitas
b. Akral hangat panas dingin Gangguan
integritas kulit c. Patah tulang di _____________________________ Gangguan citra
Tubuh d. Eksternal Fiksasi di _____________________________ Kurangnya
perawatan diri
Nyeri
_______________
e. Kekuatan Otot kuat lemah _______________
f. Turgor baik buruk
Sistem Reproduksi Perubahan pola
seksual Laki-laki :Penis_________ Scrotum_________
Testis________ Pendarahan
Perempuan :Vagina_______ Pendarahan
___________ Gangguan
Konsepsi Payudara______ Siklus Haid :
Teratur / Tidak teratur
Gangguan rasa nyaman Data Psikologis, Sosiologis, dan Spritual
a. Psikologis takut rendah diri Cemas
sedih marah Gangguan
interaksi sosial
gelisah
Menarik diri
b. Sosiologis menarik
diri Komunikasi baik Keterbatasan
dalam inspirasi
c. Spiritual perlu
dibantu Lain-
lain_________________
Hambatan Diri
Jika ada : Bahasa Tuna rungu
Budaya Tuna wicara Cacat fisik Tuna netra Data Pemeriksaan Penunjang / Laboratorium yang Penting
