FORMULIR KREDENSIAL KEPERAWATAN KLINIK PT MC. DERMOTT INDONESIA
A.IDENTITAS
Nama Pemohon: Tanda tangan:
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung segala
konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.
NIP/NIK Tanggal Lahir
Mulai kerja di Klinik PTMI .../.../...(tanggal/bulan/tahun) Alamat domisili
Telepon HP :
No hp keluarga : Status pernikahan
B. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN KELENGKAPAN ADMINISTRATIF Nomor STR
Nomor Ijazah
Nama Institusi Pendidikan Tanggal Lulus
Kualifikasi Pendidikan Diploma/Ners/ Spesialis...
Penjenjangan Karir PK 0 / I / II / III / IV / ...
Nomor Izin Praktek
Masa berlaku sampai .../.../ (tanggal/bulan/tahun) Nomor Sertifikat kompetensi
Masa berlaku sampai .../.../...(tanggal/bulan/tahun)
Status kepegawaian Kontrak/permanen Non staff/Permanen staff *coret yang tidak perlu
1
C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikan ceklist pada salah satu kotak)
□ Awal □ Leveling □ Pemulihan Kewenangan
□ Evaluasi kontrak kerja
D. PRASYARAT KREDENSIALING
a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan kapan dilakukannya kredensialing terakhir.
□Ya □Tidak
...
b. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis anda? Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinik.
□Ya □Tidak
...
c. Apakah kewenangan klinis anda pernah : 1. Dikurangi □Ya □Tidak 2. Dibekukan □Ya □Tidak 3. Dicabut □Ya□Tidak 4. JikaYa, tuliskan kapan
hal tersebut terjadi.
...
d. Apakah anda pernah mendapat teguran / pembinaan disiplin dari atasan
□Ya □Tidak
E.PELATIHAN-PELATIHAN / SEMINAR-SEMINAR YANG PERNAH DIIKUTI
N O
NAMA PELATIHAN / SEMINAR WAKTU PELAKSANAAN
2
F. Daftar dan Rincian Kewenangan Klinis Yang Diusulkan
Kewenangan klinis diberikan kepada setiap perawat sesuai jenjang karir, perlu dilakukan kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan klinis. Penugasan klinis yang diberikan dalam rangka memberikan asuhan keperawatan di Klinik Pt.Mc dermott Indonesia untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien dan keluarga
PETUNJUK
Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul : Tuliskan Nomor sesuai kreteria di daftar kewenanan klinis
(dikolom diminta) yang tersedia.
Jika terdapat revisi atau perbaikan setelah kewenangan klinis ini disetujui, maka harus mengisi Kembali formulir
yang baru.
Untuk Tim Kredensial:
Mohon melakukan telaah pada setiap kewenangan klinis yang diminta (di kolom Rekomendasi). Cantumkan persetujuan sesuai dengan kode yang tersedia. Bubuhkan tanda tangan pada akhir bagian.
Proses kredensial dimulai dengan perawat secara jujur
menggambarkan kemampuan saat ini dengan kriteria :
1. Kompeten sepenuhnya 2. Memerlukan supervisi 3. Belum Kompeten
Kreteria diatas menjadi Kode keterangan kewenangan yang diminta di daftar rincian kewenangan klinis.
Kode untuk Tim Kredensial 1. Disetujui berwenang penuh 2. Disetujui dibawah supervisi
3. Tidak disetujui karena belum memenuhi kompetensinya
Note : Verifikasi dan Validasi akan dilakukan saat wawancara diharapkan Nakes bersangkutan membawa Dokumen dan bukti Pendukung seperti:
1. Scan ijazah 2. Scan STR 3. Scan SIP
4. Scan sertifikat pelatihan
Dasar Kebijakan:
Kepmenkes No. HK.01.07/MENKES/425/2020 tentang Standar Profesi Perawat
1. Untuk Perawat Vokasi (D3/D4)
Kode Daftar Keterampilan Keperawatan Diminta Rekomendasi 74 Pengaturan posisi trendelenburg
80 Resusitasi jantung paru Sub Kategori: Nutrisi dan Cairan
93 Pemantauan berat badan
94 Pemantauan intake dan output cairan 96 Pemantauan kepatenan selang nasogastrik 97 Pemantauan residu gaster
102 Pemasangan selang nasogastrik
103 Pemberian (Administering) Obat subkutan
104 Pemberian (Administering) Obat melalui Selang Nasogastrik (NGT)
105 Pemberian cairan intravena 110 Pemberian makanan 111 Pemberian makanan enteral
112 Pemberian makanan melalui Selang Nasogastrik (NGT) 113 Pemberian minuman
117 Pengukuran berat badan 122 Restriksi cairan Sub Kategori: Elminasi
128 Edukasi inkontinensia urine 132 Edukasi pengenalan tanda berkemih 133 Edukasi perawatan kateter urine 136 Edukasi tanda gejala infeksi saluran kemih
137 Edukasi terapi modalitas penguatan otot panggul/berkemih 140 Fasilitasi makanan tinggi serat
143 Irigasi kolostomi 146 Pemantauan bising usus 147 Pemantauan pola eliminasi fekal 148 Pemantauan pola eliminasi urine 151 Pemasangan kateter urine 152 Pemberian latihan berkemih 153 Pemberian latihan eliminasi fekal
154 Pemberian (Administering) Obat suppositoria anal 161 Perawatan kateter urine
162 Perawatan stoma
Kode Daftar Keterampilan Keperawatan Diminta Rekomendasi 163 Perawatan urostomi
Sub Kategori: Aktifitas dan Istirahat 166 Dukungan ambulasi 167 Dukungan mobilitas fisik 168 Edukasi ambulasi 169 Edukasi aktivitas fisik 170 Edukasi latihan fisik (olah raga) 173 Edukasi perawatan gips
174 Fasilitasi ambulasi dengan alat bantu 175 Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur 178 Pemantauan kelelahan fisik dan emosional 179 Pemantauan toleransi aktivitas
Kode Daftar Keterampilan Keperawatan Diminta Rekomendasi Kategori: Fisiologis
Subkategori Respirasi 2 Edukasi latihan napas 3 Edukasi pengaturan posisi 5 Edukasi teknik batuk efektif 8 Latihan batuk efektif 9 Latihan pernapasan 14 Pemantauan saturasi oksigen
27 Pemberian oksigen dengan masker wajah 28 Pemberian oksigen dengan nasal kanul 29 Pencegahan aspirasi
31 Pengambilan sampel darah kapiler 32 Pengambilan sampel darah vena 33 Pengaturan posisi Fowler 34 Pengaturan posisi semi Fowler 38 Penggunaan alat pelindung diri 45 Teknik relaksasi napas dalam Sub Kategori: Sirkulasi
56 Pemantauan tanda vital 57 Pemasangan akses intravena 60 Pemasangan kateter urine 62 Pemasangan stoking elastis 64 Pemberian (Administering) Obat
65 Pemberian (Administering) Obat intramuskular 67 Pemberian (Administering) Obat intravena 68 Pemberian balut tekan
72 Pengambilan spesimen 73 Pengaturan posisi supine
180 Pemasangan bidai
181 Pemberian latihan rentang gerak aktif 182 Pemberian latihan rentang gerak pasif 183 Pemberian tirah baring
184 Pengaturan posisi tubuh optimal untuk gerakan sendi pasif atau aktif
185 Perawatan gips
188 Promosi latihan/aktivitas fisik Sub Kategori: Neurosensori
190 Edukasi kunjungan keluarga 192 Elevasi ekstremitas 197 Latihan orientasi
213 Pemberian (Administering) Obat tetes mata 214 Pemberian (Administering) Obat salep mata 216 Pembersihan telinga luar
220 Pendampingan selama periode kejang 221 Pemantauan status mental Subkategori: Reproduksi dan seksualitas
231 Dukungan ambulasi dan mobilisasi pascasalin 240 Edukasi perawatan kehamilan
246 Fasilitasi kebutuhan berkemih 247 Fasilitasi kenyamanan ibu pascasalin 282 Pemeriksaan payudara
Kode Daftar Keterampilan Keperawatan Diminta Rekomendasi 296 Perawatan vulva hygiene
Kategori: Psikologis
Subkategori: Nyeri dan Keamanan
310 Edukasi pemantauan nyeri secara mandiri 312 Pemantauan nyeri
314 Pemberian kompres dingin 315 Pemberian kompres hangat 318 Pemberian teknik relaksasi
320 Pengaturan posisi yang nyaman (misal. topang dengan bantal, jaga sendi selama pergerakan)
Subkategori: Integritas ego
341 Edukasi penanganan marah 343 Edukasi perawatan demensia
346 Edukasi teknik pencegahan ekspresi marah maladaptif 348 Fasilitasi pengisian kuesioner self report (beck depression
inventory, skala status fungsional) 349 Identifikasi penyebab/pemicu kemarahan
354 Pemantauan isi halusinasi (misalnya, kekerasan atau membahayakan diri)
355 Pemantauan perilaku halunisasi 368 Pemberian teknik distraksi 370 Pemberian terapi kelompok 371 Pemberian terapi keluarga 389 Perawatan jenazah 390 Perawatan paliatif 391 Perawatan Klien terminal 397 Promosi harga diri 398 Promosi hubungan positif 399 Promosi kepercayaan diri Subkategori : Pertumbuhan dan perkembangan
414 Edukasi pijat bayi Kategori : Perilaku Subkategori : Kebersihan diri
436 Dukungan perawatan diri: BAB/BAK
437 Dukungan perawatan diri: berpakaian 438 Dukungan perawatan diri: makan/minum
Kode Daftar Keterampilan Keperawatan Diminta Rekomendasi 439 Dukungan perawatan diri: mandi
440 Edukasi perawatan diri 441 Edukasi perawatan gigi palsu 442 Edukasi perawatan kaki 443 Edukasi perawatan mulut 444 Perawatan integritas kulit 445 Perawatan kaki 446 Perawatan kuku 447 Perawatan mulut 448 Perawatan rambut 449 Promosi kebersihan Subkat
egori Penyuluhan dan pembelajaran 450 Identifikasi tingkat pengetahuan Kategori: Lingkungan
Subkategori: Keamanan dan proteksi 483 Edukasi penggunaan obat topikal 485 Edukasi perawatan kulit 487 Edukasi therapy skin to skin 498 Pemantauan risiko cedera 499 Pemantauan risiko infeksi 500 Pemantauan risiko jatuh
501 Pemantauan risiko perilaku kekerasan 502 Pemasangan alat pengaman 503 Pemasangan brace /neck collar 506 Pemberian tepid sponge
517 Penyediaan lingkungan aman dan nyaman 518 Perawatan amputasi
529 Transfer Klien
2.Perawat/Ners (S1)
Kode Daftar Keterampilan Keperawatan Diminta Rekomendasi Kategori: Fisiologis
Subkategori Respirasi 2 Edukasi latihan napas 3 Edukasi pengaturan posisi
4 Edukasi ketidakseimbangan asam-basa 5 Edukasi teknik batuk efektif 7 Fisioterapi dada
8 Latihan batuk efektif 9 Latihan pernapasan 10 Latihan pursed-lip breathing 13 Pemantauan respirasi 14 Pemantauan saturasi oksigen
15 Pemantauan tanda dan gejala gagal napas
16 Pemantauan tanda dan gejala hipoksia (gelisah, agitasi, penurunan kesadaran)
18 Pemantauan tanda-tanda hiperventilasi 21 Pemasangan jalan napas buatan (OPA dan NPA) 22 Pembebasan jalan napas (head tilt, chin lift, jaw trust, in
line)
23 Pemberian (Administering) Obat inhalasi
25 Pemberian (Administering) Obat nasal 27 Pemberian oksigen dengan masker wajah 28 Pemberian oksigen dengan nasal kanul 29 Pencegahan aspirasi
31 Pengambilan sampel darah kapiler 32 Pengambilan sampel darah vena 33 Pengaturan posisi Fowler 34 Pengaturan posisi semi Fowler 38 Penggunaan alat pelindung diri 39 Penghisapan jalan napas 41 Perawatan hidung 44 Skrining tuberkulosis 45 Teknik relaksasi napas dalam Sub Kategori: Sirkulasi
46 Interpretasi EKG
Kode Daftar Keterampilan Keperawatan Diminta Rekomendasi 47 Pemantauan CRT (Capillary Refill Time)
49 Pemantauan hasil pemeriksaan laboratorium 54 Pemantauan perubahan pulsasi ekstremitas 55 Pemantauan tanda dan gejala perdarahan 56 Pemantauan tanda vital
57 Pemasangan akses intravena 59 Pemasangan EKG 60 Pemasangan kateter urine 62 Pemasangan stoking elastis 64 Pemberian (Administering) Obat
65 Pemberian (Administering) Obat intramuskular 67 Pemberian (Administering) Obat intravena 68 Pemberian balut tekan
70 Pemberian produk darah 72 Pengambilan spesimen 73 Pengaturan posisi supine 74 Pengaturan posisi trendelenburg 75 Penggunaan syringe pump 80 Resusitasi jantung paru Sub Kategori: Nutrisi dan Cairan
82 Edukasi aktivitas/latihan fisik saat glukosa darah tinggi 83 Edukasi diet
84 Edukasi pencegahan hiperglikemia 85 Edukasi pencegahan hipoglikemia 86 Edukasi pemantauan kadar glukosa darah 88 Edukasi nutrisi parenteral
89 Identifikasi indikasi pemberian nutrisi parenteral 93 Pemantauan berat badan
94 Pemantauan intake dan output cairan 95 Pemantauan kadar elektrolit
96 Pemantauan kepatenan selang nasogastrik 97 Pemantauan residu gaster
98 Pemantauan tanda dan gejala hiperglikemia 99 Pemantauan tanda dan gejala hipervolemia
Kode Daftar Keterampilan Keperawatan Diminta Rekomendasi 100 Pemantauan tanda dan gejala hipoglikemia
101 Pemantauan tanda dan gejala hipovolemia (dehidrasi) 102 Pemasangan selang nasogastrik
103 Pemberian (Administering) Obat subkutan
104 Pemberian (Administering) Obat melalui Selang Nasogastrik (NGT)
105 Pemberian cairan intravena 110 Pemberian makanan 111 Pemberian makanan enteral
112 Pemberian makanan melalui Selang Nasogastrik (NGT) 113 Pemberian minuman
114 Pemberian nutrisi parenteral 117 Pengukuran berat badan 120 Promosi berat badan 122 Restriksi cairan Sub Kategori: Elminasi
128 Edukasi inkontinensia urine
130 Edukasi latihan berkemih (bladder training) 131 Edukasi toilet training
132 Edukasi pengenalan tanda berkemih 133 Edukasi perawatan kateter urine 135 Edukasi rangsangan berkemih
136 Edukasi tanda gejala infeksi saluran kemih
137 Edukasi terapi modalitas penguatan otot panggul/berkemih 139 Fasilitasi berkemih yang teratur
140 Fasilitasi makanan tinggi serat 142 Irigasi kandung kemih 143 Irigasi kolostomi 146 Pemantauan bising usus 147 Pemantauan pola eliminasi fekal 148 Pemantauan pola eliminasi urine 151 Pemasangan kateter urine 152 Pemberian latihan berkemih 153 Pemberian latihan eliminasi fekal
154 Pemberian (Administering) Obat suppositoria anal
Kode Daftar Keterampilan Keperawatan Diminta Rekomendasi 157 Pengambilan sampel urine tengah (midstream) atau kultur
158 Pengosongan kandung kemih 161 Perawatan kateter urine 162 Perawatan stoma 163 Perawatan urostomi Sub Kategori: Aktifitas dan Istirahat
166 Dukungan ambulasi 167 Dukungan mobilitas fisik 168 Edukasi ambulasi 169 Edukasi aktivitas fisik 170 Edukasi latihan fisik (olah raga) 171 Edukasi pencegahan osteoporosis 172 Edukasi penggunaan alat bantu 173 Edukasi perawatan gips
174 Fasilitasi ambulasi dengan alat bantu 175 Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur 176 Kolaborasi dengan fisioterapis
177 Kolaborasi dengan terapis okupasi 178 Pemantauan kelelahan fisik dan emosional 179 Pemantauan toleransi aktivitas
180 Pemasangan bidai
181 Pemberian latihan rentang gerak aktif
182 Pemberian latihan rentang gerak pasif 183 Pemberian tirah baring
184 Pengaturan posisi tubuh optimal untuk gerakan sendi pasif atau aktif
185 Perawatan gips
187 Promosi kepatuhan program latihan 188 Promosi latihan/aktivitas fisik 189 Rujukan ke unit rehabilitasi Sub Kategori: Neurosensori
190 Edukasi kunjungan keluarga 192 Elevasi ekstremitas 193 Irigasi telinga
194 Kolaborasi dengan terapis okupasi
Kode Daftar Keterampilan Keperawatan Diminta Rekomendasi 195 Kolaborasi pemberian pelunak tinja
197 Latihan orientasi 200 Pemantauan hiperrefleksia 201 Pemantauan kejang berulang 202 Pemantauan parastesia 207 Pemantauan tingkat delirium 208 Pemantauan tingkat kesadaran 209 Pemantauan tingkat orientasi 210 Pemantaun perubahan sensasi
213 Pemberian (Administering) Obat tetes mata 214 Pemberian (Administering) Obat salep mata 215 Pembersihan serumen
216 Pembersihan telinga luar 217 Pencegahan kejang 218 Pencegahan manuver valsava
219 Pencegahan peningkatan tekanan intrakranial 220 Pendampingan selama periode kejang 221 Pemantauan status mental 223 Penurunan pemicu disrefleksia 225 Reorientasi pasca kejang 227 Stimulasi taktil 228 Stimulasi verbal
Subkategori: Reproduksi dan seksualitas
231 Dukungan ambulasi dan mobilisasi pascasalin 234 Edukasi kebutuhan dasar ibu pascasalin 235 Edukasi keluarga
237 Edukasi pencegahan perilaku seksual berisiko 239 Edukasi perawatan bayi baru lahir 240 Edukasi perawatan kehamilan 241 Edukasi perawatan perineum pascasalin 242 Edukasi persalinan
245 Fasilitasi interaksi orang tua dan janin/bayi 246 Fasilitasi kebutuhan berkemih
247 Fasilitasi kenyamanan ibu pascasalin
Kode Daftar Keterampilan Keperawatan Diminta Rekomendasi 248 Fasilitasi pemberian air susu ibu eksklusif
249 Identifikasi kemampuan ibu merawat bayi 254 Identifikasi sindroma premenstruasi
272 Pemantauan tanda Homan
275 Pemberian (administering) magnesium sulfat 280 Pemeriksaan lokhea
281 Pemeriksaan perineum 282 Pemeriksaan payudara 296 Perawatan vulva hygiene Kategori: Psikologis
Subkategori: Nyeri dan Keamanan 309 Edukasi manajemen nyeri
310 Edukasi pemantauan nyeri secara mandiri 312 Pemantauan nyeri
314 Pemberian kompres dingin 315 Pemberian kompres hangat 316 Pemberian latihan otogenik 317 Pemberian teknik imajinasi terbimbing 318 Pemberian teknik relaksasi
319 Pemberian terapi musik
320 Pengaturan posisi yang nyaman (misal. topang dengan bantal, jaga sendi selama pergerakan)
321 Penyusunan jadwal aktivitas dan istirahat harian Subkategori: Integritas ego
326 Dukungan koping keluarga 335 Dukungan proses berduka 336 Edukasi keterampilan koping
338 Edukasi metode modulasi pengalaman emosi (misal.
latihan asertif, teknik relaksasi, jurnal, aktivitas penyaluran energi)
339 Edukasi pemantauan mood secara mandiri 340 Edukasi penanganan gangguan mood 341 Edukasi penanganan marah 343 Edukasi perawatan demensia 344 Edukasi seklusi
346 Edukasi teknik pencegahan ekspresi marah maladaptif
Kode Daftar Keterampilan Keperawatan Diminta Rekomendasi 348 Fasilitasi pengisian kuesioner self report (beck depression
inventory, skala status fungsional) 349 Identifikasi penyebab/pemicu kemarahan 351 Orientasi realita
352 Pelibatan keluarga dalam program perawatan 354 Pemantauan isi halusinasi (misalnya, kekerasan atau
membahayakan diri) 355 Pemantauan perilaku halunisasi 356 Pemantauan potensi perilaku agresif 359 Pemantauan tingkat stres 362 Pemberian dukungan interaksi sosial
363 Pemberian kesempatan mengekspresikan marah secara adaptif 364 Pemberian lingkungan yang aman dan nyaman
365 Pemberian reduksi ansietas
366 Pemberian rekomendasi terlibat dalam kelompok pendukung 368 Pemberian teknik distraksi
370 Pemberian terapi kelompok 371 Pemberian terapi keluarga 378 Pencegahan aktivitas pemicu agresi 379 Pencegahan cedera fisik akibat ekspresi marah 382 Pengenalan reaksi marah terhadap stressor 384 Pengendalian marah
389 Perawatan jenazah
390 Perawatan paliatif 391 Perawatan Klien terminal 394 Promosi citra tubuh 395 Promosi dukungan spiritual 396 Promosi harapan 397 Promosi harga diri 398 Promosi hubungan positif 399 Promosi kepercayaan diri 404 Rujuk untuk psikoterapi
Subkategori : Pertumbuhan dan perkembangan 406 Deteksi dini kesehatan mental pada anak
407 Deteksi dini pertumbuhan dan perkembangan bayi dan balita
Kode Daftar Keterampilan Keperawatan Diminta Rekomendasi 408 Deteksi dini stunting
409 Edukasi resistensi antimikroba pada anak 410 Edukasi cara perawatan bayi/anak di rumah 411 Edukasi deteksi dini HIV/AIDS pada bayi/anak 412 Edukasi promosi perlekatan saat menyusui 413 Edukasi menyusui
414 Edukasi pijat bayi 417 Edukasi pemberian MP-ASI
418 Edukasi pencegahan infeksi pada anak (pemberian imunisasi, cuci tangan, dan pemberian obat cacing)
419 Edukasi pencegahan penyakit tidak menular pada anak 420 Edukasi perawatan bayi
421 Edukasi perawatan HIV/AIDS pada anak 422 Edukasi stimulasi perkembangan bayi/anak 423 Memandikan bayi
425 Pemantauan TTV bayi dan anak (TD, suhu, nadi, pernapasan)
426 Pembentukan kelompok swabantu ASI 427 Pemberian MP-ASI
428 Pemberian terapi bercerita 429 Pemberian terapi bermain
430 Pemeriksaan bayi sebelum pemulangan 432 Perawatan paliatif pada anak 433 Perawatan tali pusat 434 Pijat bayi
435 Promosi aktivitas/latihan fisik pada anak Kategori : Perilaku
Subkategori : Kebersihan diri
436 Dukungan perawatan diri: BAB/BAK 437 Dukungan perawatan diri: berpakaian 438 Dukungan perawatan diri: makan/minum 439 Dukungan perawatan diri: mandi 440 Edukasi perawatan diri 441 Edukasi perawatan gigi palsu 442 Edukasi perawatan kaki 443 Edukasi perawatan mulut
Kode Daftar Keterampilan Keperawatan Diminta Rekomendasi 444 Perawatan integritas kulit
445 Perawatan kaki 446 Perawatan kuku 447 Perawatan mulut 448 Perawatan rambut
449 Promosi kebersihan Subkat
egori Penyuluhan dan pembelajaran 450 Identifikasi tingkat pengetahuan 451 Bimbingan antisipatif 452 Edukasi program pengobatan 453 Edukasi program perawatan 454 Edukasi prosedur/tindakan 455 Perencanaan pulang
456 Promosi kepatuhan program pengobatan 457 Promosi kepatuhan program perawatan 458 Promosi literasi kesehatan
Kategori: Relasional Subkategori : Interaksi sosial
459 Delegasi tindakan Keperawatan
460 Dukungan keluarga merencanakan perawatan 461 Edukasi komunikasi efektif
462 Edukasi parenting 463 Dukungan penampilan peran 465 Koordinasi diskusi keluarga 466 Mobilisasi keluarga
467 Modifikasi perilaku keterampilan sosial 468 Pendampingan keluarga
469 Promosi dukungan keluarga 470 Promosi dukungan sosial 471 Promosi keutuhan keluarga 472 Promosi komunikasi efektif 473 Promosi pengasuhan 475 Promosi sosialisasi 476 Rujukan ke terapi keluarga
Kode Daftar Keterampilan Keperawatan Diminta Rekomendasi Kategori: Lingkungan
Subkategori: Keamanan dan proteksi 479 Edukasi pencegahan infeksi 480 Edukasi imunisasi/vaksin 481 Edukasi pencegahan jatuh 482 Edukasi pencegahan luka tekan 483 Edukasi penggunaan obat topikal 484 Edukasi perawatan kemoterapi 485 Edukasi perawatan kulit 486 Edukasi preoperatif 487 Edukasi therapy skin to skin 488 Identifikasi faktor risiko kecelakaan kerja 489 Identifikasi faktor risiko masalah kesehatan 490 Identifikasi penggunaan obat
491 Identifikasi reaksi alergi
493 Identifikasi tanda dan gejala overdosis 494 Pemantauan efek samping obat 495 Pemantauan integritas kulit 496 Pemantauan kepatuhan minum obat 497 Pemantauan risiko bunuh diri 498 Pemantauan risiko cedera 499 Pemantauan risiko infeksi 500 Pemantauan risiko jatuh
501 Pemantauan risiko perilaku kekerasan 502 Pemasangan alat pengaman
503 Pemasangan brace /neck collar 504 Pemberian imunisasi/vaksin
505 Pemberian informed consent tindakan 506 Pemberian tepid sponge
507 Penerimaan rujukan balik 509 Pencegahan cedera 510 Pencegahan infeksi 511 Pencegahan jatuh
512 Pencegahan perilaku kekerasan
Kode Daftar Keterampilan Keperawatan Diminta Rekomendasi 513 Pengekangan fisik
515 Pengendalian infeksi
517 Penyediaan lingkungan aman dan nyaman 518 Perawatan amputasi
521 Perawatan luka 522 Perawatan luka bakar 523 Perawatan model kangguru 526 Perawatan sirkumsisi 527 Rujukan Klien
528 Surveilens masalah kesehatan 529 Transfer Klien
530 Triase
Pemohon
(……...………)
Mengetahui, SUPERVISOR
(………)
Tanggal pembuatan
...
....
Diterima oleh Tim kredensial Tanggal
...
....
Catatan (bila ada) :
Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial:
Daftar Tim Kredensial
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1.
2.
3.
PROSES KREDENSIALING KEPERAWATAN KLINIK PT. MC DERMOTT INDONESIA
A. Identitas
B. Identitas Tim Kredensialing
No Nama Kualifikasi Khusus/ Jabatan Bidang keahlian
1 2 3 4
Diisi oleh Tim
Nama Perawat
Kualifikasi PK 0/ I / II / III / IV / V Tanggal
Rekomendasi dibuat terhadap setiap
kewenangan klinis (CP) dengan kriteria : S = Setuju
TS =Tidak Setuju Kewenangan klinis
PK :0 / I / II / III / IV / V
C.WAWANCARA No
Code Kewenangan KlinisYang Diminta
Proses Kredensialing
No Kemampuan
Saat ini
Review/
Validasi
Rekomendasi
S TS
1 Tindakan Mandiri
Silahkan menambahkan pada halaman lain jika
kolom ini tidak mencukupi
2 MelakukanTindakanKolaborasi
Silahkan menambahkan pada halaman lain jika
kolom ini tidak mencukupi
3 Melakukan Pendidikan Kesehatan
Silahkan menambahkan pada halaman lain jika kolom ini tidak mencukupi
Catatan oleh Tim Kredensial :
D. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial
Direkomendasikan □ Direkomendasikan
dengan Catatan □ Tidak direkomendasikan □ Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekomendasi hasil
penilaian Tanggal:
Catatan:
(dituliskan semuanya kewenangan yang ditetapkan berupa nomor baik tatalaksana kasus dan ketrampilan klinis)
Kesimpulan: (diisi) (nama tenaga kesehatan)
telah menjalani kredensial sebagai ... (jenis tenaga kesehatan) dengan hasil ...
(kesimpulan rekomendasi)
terhadap kewenangan klinis yang diusulkan sebanyak …..
()
TIM MUTU
()
TIM KREDENSIAL
E. Penetapan Kewenangan Klinis
:
Berlaku sampai dengan: Disetujui dan Ditetapkan oleh:
MANAGER KLINIK
(dr. Opsi Yandra Putra) Rekomendasi : PK I/II/III/IV/V Mengetahui
SUPERVISOR
( Ns. Erlin Novia Putrawan, S.kep )
Catatan : Perawat Klinik :
Nama :...………..
TandaTangan: ………...
Tanggal :...