FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA SPP TETAP - FTI UAJY

 

FORMULIR  PENDAFTARAN  BEASISWA  BEBAS  SPP  TETAP   FAKULTAS  TEKNOLOGI  INDUSTRI  

UNIVERSITAS  ATMA  JAYA  YOGYAKARTA  

 

BIODATA  

 

 

Semester  :   ¨  Gasal   ¨  Genap   Tahun  Akademik  :   /  

 

Nama  Mahasiswa   :    

Program  Studi*   :   ¨  Teknik  Industri        ¨Teknik  Industri  Internasional    ¨Teknik  Informatika  

NPM   :                        

Tempat  dan  Tanggal  Lahir   :    

Alamat  di  Yogyakarta   :    

     

No.  Telp.  /  HP   :    

Email   :    

 Data  dan  Kondisi  Keluarga      

Anak  ke     :     dari     bersaudara  

Nama  Ayah  /  Umur   :                                                                                                                                                                                                            /                            tahun  

Pekerjaan  Ayah   :     Penghasilan  per  bulan  :    

Nama  Ibu  /  Umur   :                                                                                                                                                                                                            /                            tahun  

Pekerjaan  Ibu   :     Penghasilan  per  bulan  :    

Alamat  Ayah/Ibu   :    

Deskripsi  Kondisi  Ekonomi   :    

     

     

     

Biaya  Kuliah  berasal  dari   :   ¨  Orangtua                          ¨Saudara                  ¨Beasiswa              ¨Perusahaan         ¨Lainnya,  jelaskan      

 

Prestasi  Akademis      

IP  Semester  Lalu   :     IPK  terakhir        :    

*Pilih  salah  satu  

      FOTO  4  X  6  

Beasiswa  yang  pernah  diperoleh  selama  kuliah  di  UAJY  :  

Nama  Lembaga  Pemberi   Nama  Beasiswa   Periode/Tahun   Besarnya  Beasiswa    

       

 

       

 

       

 

Kegiatan  Internal  Kampus  

Nama  Organisasi/Kegiatan   Jabatan   Waktu  Keikutsertaan   Alasan  Mengikuti    

       

 

       

 

       

 

       

 

Kegiatan  Eksternal  Kampus  

Nama  Organisasi/Kegiatan   Jabatan   Waktu  Keikutsertaan   Alasan  Mengikuti    

       

 

       

         

 

       

 

Apakah  anda  mempunyai  pekerjaan  sampingan/part  time  ?  

Nama  Lembaga/Perusahaan   Jabatan   Waktu  Kerja   Penghasilan  Per  bulan    

       

 

       

 

       

 

Semua  keterangan  yang  saya  tuliskan  pada  formulir  ini  telah  sesuai  dengan  keadaan  yang  sebenar-­‐benarnya.  

 

Mengetahui,     Yogyakarta,  ………..  ………  

Ketua  HMTI/HIMAFORKA     Mahasiswa  ybs,