FORMULIR MUTU – UNIT PENJAMINAN MUTU- STIKES MEDISTRA INDONESIA T.A 2021-2022 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)
MEDISTRA INDONESIA
PROGRAM STUDI PROFES NERS-PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN (S1) PROGRAM STUDI PROFESI BIDAN – PROGRAM STUDI KEBIDANAN (S1)
PROGRAM STUDI FARMASI (S1)-PROGRAM STUDI KEBIDANAN (D3)
Jl.Cut Mutia Raya No. 88A-Kel.Sepanjang Jaya – Bekasi Telp.(021) 82431375-77 Fax (021) 82431374
Web:stikesmedistra-indonesia.ac.id Email: [email protected]
FORMULIR PENGAJUAN HAKI
Nomor Dokumen : FM.001/B.001/UP2M/STIKESMI-UPM/2022 Tanggal Pembuatan : 16 Mei 2022
Revisi : 01 Tgl efektif : 23 Mei 2022
FORMULIR PENGAJUAN HAKI 1. Data Dosen Pengusul
- Nama Lisna Agustina.,S.Kep.,Ners.,M.kep
- Alamat Jl.Sulawesi No.96 Griya Nusantara
- Telp / Handphone 085323817966
- NIDN / NIK 0404088405
- Jab. Fungsional / Struktural Asisten Ahli
- Program studi Keperawatan SI
Tim Pengusul
2. Jenis HAKI yang akan didaftarkan 1. Buku 2. Karya Ilmiah
3. Produk (Sebutkan jenis produk……….) 4. Video
5. …..
3. Deskripsi/narasi HAKI yang akan didaftarkan (Narasi ini akan dilampirkan pada saat pendaftaran HAKI)
Buku Panduan Pengendalian COVID-19 Di Instansi Perawatan Jangka Panjang
4. Tahun Akademik Pendaftaran 2023
5. Sumber Pendanaan Internal/Eksternal (Rp………..) 6. Lama Pendaftaran a. 1-2 Minggu b. 3-4 Minggu
* Berikan lingkaran untuk setiap pilihan
* Mohon melampirkan produk yang akan didaftarkan(soft/hard) dan KTP pengusul Bekasi, Februari 2023 Pengusul,
(Ns.Lisna Agustina.,M.Kep) NIDN : 0404088405 Mengetahui,
Bekasi, , Februari 2023 Bekasi, Februari 2023
Kepala Program Studi Keperawatan SI Kepala UPPM,
(Ns.Kiki Deniati.,M.Kep) (Rotua Suriany S, SKM.,M.Kes)
NIDN : 0316028302 NIDN : 0315018401
