I. IDENTITAS PERMOHONAN 1 Nama pemohon/perusahaan
2 Alamat lengkap :
Telepon :
Fax :
3 Official contact person dan bagaimana dapat dikontak : (Sebutkan official yang menjadi kontak, telp, fax, mobile, dan email)
I.
1 Domisili di kota :
dengan Alamat :
(lampirkan fotocopy surat domisili) Propinsi
kode pos telp. faks.
2 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :
(lampirkan fotocopy NPWP)
3 Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) terakhir Nomor
Tanggal :
Disahkan oleh :
(lampirkan SIUP terakhir) 3 Akte Pendirian Perusahaan
Nomor :
Tanggal :
Notaris yang mengesahkan :
(lampirkan copy akte pengesahan kehakiman) 4 Surat Pengesahan Badan Hukum
Nomor :
tanggal :
(lampirkan copy pengesahan badan hukum dari Departemen yang mengesahkan (Dep. Kumdang dan HAM) ) Tambahkan perubahan-perubahan akte perusahaan lainnya dan lampirkan copy-copy nya)
KEABSAHAAN PERUSAHAAN
FORMULIR PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENYELENGGARAAN
JASA INTERKONEKSI INTERNET (NAP)
5 Struktur permodalan dan manajemen Nama Nilai Prosentase Rincian struktur Permodalan terakhir : 1
2 3 4
Rincian Susunan Direksi terakhir : 1 (Direktur Utama)
2 3 4
Rincian Susunan Komisaris terakhir : 1 (Komisaris Utama)
2 3 4 II.
1 Paparkan Nilai Asset Perusahaan
Berapa Jumlah Asset Tetap : Rp.
a. Jumlah Kendaraan Mobil dengan Nilai : Buah dengan nilai Rp.
b. Jumlah Properti dengan Nilai : Buah dengan nilai Rp.
c. Jumlah Fasilitas Kantor dengan Nilai : Buah dengan nilai Rp.
Berapa Jumlah Asset Lancar :
a. Nilai Pihutang : Rp.
b. Nilai Cash : Rp.
(lampirkan rincian asset perusahaan)
2 Jumlah Permodalan : Rp.
Jumlah Modal Perusahaan : Rp.
Jumlah Modal Pinjaman : Rp.
3 Manajemen (SDM)
Jumlah Sumber Daya Manusia (SDM) :
a. Jumlah pegawai tetap :
b. Jumlah pegawai tidak tetap : c. Jelaskan kualifikasi umum pegawai/SDM : (lampirkan struktur dan kualifikasi SDM)
4 Jelaskan pengalaman perusahaan dan lamanya terkait bidang Telekomunikasi dan lamanya :
1 Jenis penyelenggaraan :
Lama :
2 Jenis penyelenggaraan :
Lama :
3 :
(tambahkan sesuai dengan kondisi dan keperluan perusahaan, jelaskan apabila pengalaman tersebut dimiliki oleh perusahaan partner atau satu grup)
BUSINESS PLAN JASA INTERKONEKSI INTERNET (NAP) III. ASPEK BISNIS
PROFIL PERUSAHAAN
1 Jelaskan rencana jenis-jenis layanan NAP : 1 2 3 2 Jelaskan rencana Wilayah Layanan (misalnya : selama 5 tahun)
Lokasi PoP (kota) Jumlah PoP Cakupan wilayah Rencana kebutuhan layanan (kota) bandwith internasional
Tahun 2005 1 kota
2 kota 3 kota
Teruskan ke kota-kota lain sesuai dengan rencana
Tahun 2006 1 kota
2 kota 3 kota
Teruskan ke kota-kota lain sesuai dengan rencana Tahun 2007
Teruskan ke tahun-tahun berikutnya sesuai dengan rencana.
Keterangan : kehadiran layanan tidak harus di kota-kota besar, kehadiran kota-kota menengah dan kecil rencana pembangunan tersebut akan menjadi komitmen pemohon/perusahaan
3 Pemasaran
Jelaskan rencana strategi pemasaran Jelaskan target pasar
Apabila telah memiliki captive market atau target pasar yang sudah pasti didapat beberapa faktor, jelaskan.
(Apabila ada, jelaskan captive market-nya dan faktor apa yang menjadikan sebagai captive market) 4 Jelaskan bagaimana pemohon menilai situasi terkait dengan risk manajemen.
(Antara lain : analisa pasar dan kompetitor, proyeksi pertumbuhan industri, bagaimana menghadapi permasalahan
IV. ASPEK TEKNIS
1 Gambarkan dan jelaskan konfigurasi sistem yang akan dibangun.
(konfigurasi merupakan gambar skema dan keterkaitan antar perangkat dan sub sistem lainnya)
2 Jelaskan Rincian Rencana Perangkat yang akan digunakan terkait dengan jumlah, merk, type, versi kapasitas dan atau tahun pembuatan, dan kapasitas baik perangkat keras maupun perangkat lunak juga perangkat lain yang menjadi kebutuhan.
3 Jelaskan rencana dan estimasi kebutuhan dan penyediaan bandwidth internasional untuk layanan NAP pemohon/perusahaan ? Tahun Rencana bandwidth
4 Apakah jenis jaringan telekomunikasi yang akan digunakan untuk koneksi ke bandwidth internasional ? (menggunakan satelit, atau kabel laut)
Apabila menggunakan satelit, jelaskan : Nama satelit
Koordinat satelit
Pemilik dan asal negara satelit Apabila menggunakan kabel laut, jelaskan :
Kabel dari negara mana ke kota mana di Indonesia Kapasitas kabel
Pemilik kabel Letak landing kabel
5 Apakah dalam penyelenggaraan memerlukan frekuensi ? ya / tidak Apabila ya, jelaskan kebutuhan band spektrum frekuensi radionya, terkait dengan :
Band specktrum frekuensi Lokasi (kota)
Daya pancar
Teknologi yang digunakan
Apakah pemohon/perusahaan telah memiliki alokasi band spektrum tersebut ? ya / tidak Keterangan : pertanyaan dan jawaban nomor 3 tersebut bukan merupakan pengajuan atau permohonan
band spektrum frekuensi radio.
4 Jelaskan jumlah dan kualifikasi SDM teknis yang menguasai teknologi terkait dengan layanan NAP.
V. ASPEK KEUANGAN
1 Jelaskan perhitungan pendapatan dan biaya-biaya sampai terbentuk rencana keuangan yang komprehensif
Pendapatan terkait dengan : jenis layanan dan pentarifan, jumlah dan segmen pelanggan, dan asumsi-asumsi lainnya yang diperlukan.
a. jenis layanan dan pentarifan
b. jumlah dan segmen pelanggan, wilayah layanan c. asumsi-asumsi lain yang diperlukan
Biaya-biaya terkait dengan nilai investasi (termasuk detail perangkat dan harga)
a. nilai investasi termasuk harga dari detail perangkat, instalasi, dan sebagainya (Capex)
b. biaya-biaya operasional termasuk SDM, penyediaan bandwidth, distribusi, marketing, dan sebagainya (Opex) c. asumsi-asumsi lain yang diperlukan termasuk nilai tukar mata uang, tingkat suku bunga dan sebagainya.
2 Buatlah cashflow untuk proyeksi periode 10 tahun serta balance sheet yang diperlukan.
3 Dari cashflow dan balance sheet, berikan ringkasan investasi, yaitu : a. payback period
b. IRR c. NPV
d. discount rate