Formulir Penerimaan Amandemen Protokol
No. Protokol : Tanggal/ Tahun Penerimaan :
Judul Protokol :
Ketua Pelaksana/ Peneliti Utama : Anggota :
Institusi : Telepon :
Disetujui Sebelumnya Tanggal :
Amandemen
Prosedur Semula Perubahan Alasan
Jenis Amandemen yang diminta : Excempted (perubahan kecil)
Expedited (Telaah oleh Anggota KEP UAD, Perubahan agak banyak/ ada efek resiko terhadap subyek)
Full Board (amandemen beresiko terhadap subyek) Tanda tangan
Tanggal : Ketua Pelaksana Penelitian
Keputusan :
Excempted (perubahan kecil)
Expedited (Telaah oleh Anggota KEP UAD, Perubahan agak banyak/ ada efek resiko terhadap subyek)
Full Board (amandemen beresiko terhadap subyek) Persetujuan Penyelesaian
Ketua KEP UAD Sekretaris KEP UAD
Kesimpulan :
Menyetujui Amandemen
Perlu modifikasi dari Amandmeen yang diusulkan
Meminta informasi yang lebih jelas sehubungan Amandemen dan dampak Amandemen pada penelitian yang disetujui
Menunda penelitian sampai informasi selanjtnya didapat Tidak menyetujui Amandemen dengan alasan ...
Tanda tangan
dr. Nurul Qomariyah, M.Med., Ed
Ketua KEP UAD Tanggal :
