SURAT PERNYATAAN
SEBAGAI REKANAN DALAM SISTEM
e-PROCUREMENT PERUSAHAAN UMUM (PERUM) BULOG
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……….
Jabatan : ……….
Bertindak untuk
dan atas nama : PT/CV/Firma/ ………….…….………
Berdasarkan akte : ………..
Alamat : ………..
Telepon/Fax : ………..
Email : ………..
DENGAN INI :
1. Mengajukan permohonan keikutsertaan untuk menjadi Rekanan Terdaftar dalam sistem e-Procurement Perusahaan Umum (Perum) BULOG yang selanjutnya dalam surat pernyataan ini disebut REKANAN.
2. Bersedia memberikan segala dokumen dan informasi yang benar, masih berlaku dan sah secara hukum dari Perusahaan. Bilamana dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang kami berikan tidak benar dan tidak sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi, dikeluarkan dari Daftar Rekanan Perusahaan (DRP) dalam sistem e-Procurement ini serta dituntut ganti rugi dan/atau pidana sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang- undangan yang berlaku.
3. Bersedia mematuhi dan melaksanakan persyaratan-persyaratan, ketentuan- ketentuan, prosedur-prosedur maupun instruksi-instruksi yang berlaku bagi REKANAN.
4. Mengakui integritas proses e-Procurement Perusahaan Umum (Perum) BULOG.
5. Menyetujui bahwa User ID dan Password yang diperoleh merupakan representasi REKANAN dan bertanggung jawab penuh atas segala aktivitas dalam sistem dan penggunaan atas User ID dan Password akan terasosiasikan dengan segala aktivitas dalam sistem.
6. Menyetujui bahwa User ID dan Password yang diperoleh hanya diberikan kepada pimpinan perusahaan dan bertanggung jawab untuk menjaga kerahasiaan User ID dan Password untuk semua aktivitas yang dilakukan dengan menggunakan User ID dan Password dimaksud.
7. Membebaskan Perusahaan Umum (Perum) BULOG dalam hal ini Divisi Pengadaan Barang dan Jasa / Komite Pengadaan Barang dan Jasa dari:
a. Setiap penyalahgunaan User ID dan Password dari REKANAN
b. Setiap kerusakan dan/atau kerugian baik langsung maupun tidak langsung, namun tidak terbatas pada kehilangan keuntungan, kegunaan data atau kerugian-kerugian non-material yang ditimbulkan oleh:
1) penggunaan atau ketidakmampuan menggunakan sistem 2) penggunaan akses yang tidak sah maupun pengiriman data 3) pernyataan atau tindakan dari pihak ketiga dalam system 4) hal-hal yang berhubungan dengan sistem
c. Setiap tuntutan dari pihak ketiga sehubungan dengan proses pengadaan dan/atau keterangan/dokumen yang dimasukkan oleh REKANAN ke dalam sistem atau melalui sistem.
d. Setiap penggunaan dan/atau penyambungan sistem di luar ketentuan oleh REKANAN.
e. Setiap pelanggaran atas Syarat dan Ketentuan serta instruksi-instruksi dari Perusahaan Umum (Perum) BULOG atau pelanggaran terhadap hak-hak pihak lain.
f. Kegagalan pelaksanaan sistem yang disebabkan oleh keadaan kahar (force majeure) yaitu sesuatu yang di luar kekuasaan Perusahaan Umum (Perum) BULOG dan termasuk juga namun tidak terbatas pada bencana alam, pemogokan, huru-hara, perang, penyakit menular, peraturan-peraturan pemerintah yang diterapkan setelah kejadian, kebakaran, kegagalan/kerusakan saluran telekomunikasi, ketiadaan tenaga listrik, gempa bumi atau kejadian-kejadian malapetaka lainnya.
8. Bersedia terikat dan menghargai seluruh proses yang berjalan beserta dokumen yang sudah diserahkan selama proses pengadaan.
9. Bersedia untuk tidak membuka, mengeluarkan maupun memberikan setiap informasi dan data kepada pihak ketiga, dan/atau penggunaannya dengan cara bagaimanapun oleh REKANAN baik langsung maupun tidak langsung terhadap setiap informasi dan data yang berhubungan dengan proses pengadaan di Perusahaan Umum (Perum) BULOG.
10. REKANAN sebagai pemilik User ID dan Password mengakui bahwa pengiriman data/penawaran yang dilakukan melalui sistem ini merupakan proses yang sah secara hukum.
11. Mengakui bahwa data dan/atau catatan-catatan yang valid dan sah untuk dasar evaluasi proses pengadaan adalah data dan/atau catatan-catatan yang terekam (recorded) di dalam sistem server Perusahaan Umum (Perum) BULOG.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
……….., ………
Yang menyatakan, PT/CV/Firma/………...
(materai Rp 10.000,- tanda tangan dan cap peusahaan)
Nama Lengkap Direktur
FORMULIR UJI KELAYAKAN REKANAN PERUSAHAAN DALAM RANGKA PENERAPAN
SISTEM MANAJEMEN ANTI PENYUAPAN PERUM BULOG
A. Pengantar
Yth. Rekanan Perusahaan
Perum BULOG telah menerapkan Sistem Manajemen Anti Penyuapan (SMAP) SNI ISO 37001:2016 yang diatur dalam PD-10/DU000/04/2020 Tanggal 23 April 2020 Tentang Pedoman Sistem Manajemen Anti Penyuapan Perum BULOG. Sistem ini diadopsi dalam rangka membantu perusahaan untuk menyusun, menerapkan, mencegah, mendeteksi, dan mengidentifikasi risiko penyuapan secara terstruktur dan sistematis. Penyuapan dimaksud diantaranya menawarkan, menjanjikan, memberikan, menerima atau meminta keuntungan yang tidak semestinya dari nilai apapun (berupa keuangan atau non-keuangan), langsung atau tidak langsung, terlepas dari lokasi, merupakan pelanggaran peraturan perundang-undangan, sebagai bujukan atau hadiah untuk orang yang bertindak atau menahan diri dari bertindak terkait kinerja dari tugas orang tersebut.
Sehubungan dengan penerapan SMAP tersebut, kami mengajak para rekanan perusahaan Perum BULOG untuk mendukung upaya pencegahan penyuapan dalam menjalankan usaha dengan integritas tinggi, serta berkomitmen untuk menjalankan prinsip-prinsip anti penyuapan, melalui pengisian formulir uji kelayakan vendor dan mitra kerja pengadaan komoditas berikut ini.
B. Pernyataan
Nama : ………..
NIK : ………..
Jabatan : ………..
Bertindak untuk dan atas nama : PT/CV/Firma ………..
Alamat : ………..
No. Telepon/ Handphone : ………..
Email : ………..
menyatakan bahwa data dan informasi yang diisikan dan disampaikan dalam formulir uji kelayakan rekanan perusahaan Perum BULOG ini sudah benar sesuai kondisi yang sebenarnya.
C. Daftar Isian
Informasi Badan Usaha:
1) Apakah perusahaan Anda memiliki sistem manajemen anti penyuapan atau menerapkan kebijakan/aturan terkait anti suap dan anti korupsi? (Ya/Tidak)*
Jika “Ya”, jelaskan sistem manajemen anti penyuapan/kebijakan yang dimiliki/ditetapkan. Jika “Tidak”, apakah ada rencana akan implementasi.
2) Apakah perusahaan Anda memiliki pengalaman atau reputasi penyuapan, penipuan, ketidakjujuran, atau perbuatan tidak patut serupa, atau pernah diinvestigasi, dituduh, dikenakan sanksi, dicekal, atau dimasukan dalam daftar hitam karena penyuapan atau perbuatan serupa? (Ya/Tidak)*
Jika “Ya”, mohon didetailkan kejadiannya (nama perusahaan/instansi yang terlibat, waktu kejadian, bentuk dan nilai barang/jasa yang diberikan/diterima, dll).
Informasi Perseorangan/ Pemilik/ Pemegang Saham dan Manajemen Perusahaan:
3) Apakah terdapat salah satu/beberapa/semua pemilik/pemegang saham dan/atau manajemen di perusahaan Anda memiliki pengalaman atau reputasi penyuapan, penipuan, ketidakjujuran, atau perbuatan tidak patut serupa, atau pernah diinvestigasi, dituduh, dikenakan sanksi, dicekal, atau dimasukan dalam daftar hitam karena penyuapan atau perbuatan tidak patut serupa? (Ya/Tidak)*
Jika “Ya”, mohon didetailkan kejadiannya (nama orang/pelaku, nama perusahaan/instansi yang terlibat, waktu kejadian, bentuk dan nilai barang/jasa yang diberikan/diterima, dll).
4) Apakah terdapat salah satu/beberapa/semua pemilik/pemegang saham dan/atau manajemen di perusahaan Anda memiliki hubungan langsung atau tidak langsung dengan pelanggan organisasi atau pejabat publik yang relevan, yang dapat menjurus pada penyuapan (hal ini termasuk orang yang bukan pejabat publik,
tetapi langsung atau tidak langsung dekat dengan pejabat publik, atau calon pejabat publik, dll)? (Ya/Tidak)*
Jika “Ya”, mohon sebutkan nama dan hubungannya
Demikian Formulir Uji Kelayakan Rekanan Perusahaan Perum BULOG dalam rangka penerapan SMAP ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemukan bahwa data/informasi yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
………,………..
Yang membuat pernyataan,
PT/CV/Firma/………...
(materai Rp 10.000,- tanda tangan dan cap peusahaan)
Nama Lengkap Direktur
