Lampiran 1. Jadwal kegiatan penelitian
Lampiran 2. Biaya Penelitian
Adapun biaya yang diperlukan dalam penelitian ini sebagai berikut:
No Jenis Kegiatan Jumlah Harga Satuan Biaya 1 Tahap Persiapan
Penyusunan proposal 1 Rp. 50.000,00 Rp. 50.000,00 Penggandaan
proposal
3 Rp. 25.000,00 Rp. 75.000,00 Jilid proposal 4 Rp. 5.000,00 Rp. 20.000,00
Total Biaya Rp. 145.000,00
2 Tahap Penelitian Alat Autocheck hemoglobin darah merek easy touch GCU
1 Rp. 200.000,00 Rp. 200.000,00
Blood Lancet 1 box Rp. 15.000,00 Rp. 15.000,00
Autoclik 1 Rp. 35.000,00 Rp. 35.000,00
Strip HB 5 box Rp. 80.000,00 Rp. 400.000,00 Alkohol swab 70% 1 box Rp. 15.000,00 Rp. 15.000,00 Kapas kering 1 gulung Rp. 25.000,00 Rp. 25.000,00
Tissu 1 Rp. 10.000,00 Rp. 10.000,00
Pengurusan izin - Rp. 100.000,00 Rp. 100.000,00 Tranportasi - Rp. 20.000,00 Rp. 20.000,00 Snack untuk
responden
30 Rp. 6.000,00 Rp. 180.000.00
Total Biaya Rp. 1.000.000,00
3 Tahap Akhir
Penyusunan KTI 1 Rp. 35.000,00 Rp. 35.000,00 Penggandaan KTI 3 Rp. 30.000,00 Rp. 90.000,00
Jilid KTI 4 Rp. 10.000,00 Rp. 40.000,00
Total Biaya Rp. 165.000,00
4 Biaya Tambahan
Transportasi Peneliti - Rp. 30.000,00 Rp. 30.000,00
Total Biaya Rp. 30.000,00
Total Biaya Rp. 1.340.000
Lampiran 3. Lembar Permohonan Responden
Lembar Permohonan Responden Kepada:
Yth. Calon Responden
Di Banjar Sengguan, Desa Kaba-kaba, Kecamatan Kediri, Kabupaten Tabanan Dengan hormat,
Saya Mahasiswa D-III Teknologi Laboratorium Medis Politeknik Kesehatan Denpasar Semester VI bermaksud akan melakukan penelitian tentang Gambaran Kadar Hemoglobin Petani di Banjar Sengguan, Desa kaba-kaba, Kecamatan Kediri, Kabupaten Tabanan sebagai persyaratan untuk menyelesaikan program studi D-III Teknologi Laboratorium Medis.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mendeskripsikan kadar hemoglobin pada petani di Banjar Sengguan, Desa kaba-kaba, Kecamatan Kediri, Kabupaten Tabanan dengan jumlah peserta sebanyak 30 orang dengan persyaratan yang telah ditentukan. Responden akan diminta untuk mengisi kuesioner yang sudah disediakan dan dilakukan pengambilan sampel berupa darah kapiler dan dilakukan pemeriksaan kadar hemoglobin menggunakan metode POCT.
Atas kesedian berpartisipasi dalam penelitian ini maka akan diberikan imbalan berupa minuman kacang hijau dalam kemasan, masker, dan snack sebagai pengganti waktu yang diluangkan untuk penelitian ini. Peneliti juga menjamin kerahasiaan semua data peserta penelitian ini dengan menyimpannya dengan baik dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian. Kepesertaan Bapak/Ibu pada
penelitian ini bersifat sukarela. Bapak/Ibu dapat menolak untuk menjawab pertanyaan yang diajukan pada penelitian atau menghentikan kepesertaan dari penelitian kapan saja tanpa ada sanksi. Keputusan Bapak/Ibu untuk berhenti sebagai peserta peneltian tidak akan mempengaruhi mutu dan akses kelanjutan pengobatan yang akan diberikan. Data yang diperoleh dari penelitian ini hanya digunakan untuk kepentingan penelitian dan akan tetap dijaga kerahasiaannya. Pada penelitian ini dilaksanakan tanpa ada konflik kepentingan antara peneliti dengan pihak lain.
Jika setuju untuk menjadi peserta penelitian ini, Bapak/Ibu diminta untuk menandatangani formulir Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed Consent) Sebagai Peserta Penelitian setelah Bapak benar-benar memahami tentang penelitian ini. Bapak/Ibu akan diberi salinan persetujuan yang sudah ditanda tangani ini. Bila selama berlangsungnya penelitian terdapat perkembangan baru yang dapat mempengaruhi keputusan Bapak/Ibu untuk kelanjutan kepesertaan dalam penelitian, peneliti akan menyampaikan hal ini kepada Bapak/Ibu. Bila ada pertanyaan yang perlu disampaikan kepada peneliti, silakan hubungi peneliti Ni Putu Ayu Dharmayanti Putri Antara (08113996005).
Tanda tangan Bapak/Ibu dibawah ini menunjukkan bahwa Bapak/Ibu telah membaca, telah memahami dan telah mendapat kesempatan untuk bertanya kepada peneliti tentang penelitian ini dan menyetujui untuk menjadi peserta penelitian.
Tabanan, ……….
Penulis
Ni Putu Ayu Dharmayanti Putri Antara NIM. P07134120082
Lampiran 4. Informed Consent
INFORMED CONSENT
(Surat Pernyataan Persetujuan Menjadi Responden) Nama yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...
Umur : ...
Alamat : ...
Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa, setelah mendapatkan penjelasan tentang tujuan dan manfaat yang dilakukan pada penelitian tersebut, maka saya menyatakan bersedia/tidak bersedia*) ikut terlibat sebagai subjek dalam penelitian yang berjudul “Gambaran Kadar Hemoglobin Petani Banjar Sengguan, Desa kaba- kaba, Kecamatan Kediri, Kabupaten Tabanan”. Dengan catatan bila sewaktu-waktu saya merasa dirugikan dalam bentuk apapun berhak membatalkan persetujuan ini.
Demikian surat persetujuan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun dan informasi yang diperoleh dapat digunakan sepenuhnya untuk kepentingan penelitian.
Tabanan,………2023 Responden
(.………)
*) coret yang tidak perlu
Lampiran 5. Form Wawancara Responden
LEMBAR WAWANCARA RESPONDEN A. Identitas Pasien
1. Nomor Responden : ………..
2. Nama : ………..
3. Umur : ………..
4. Jenis Kelamin : ………..
5. Alamat : ………..
B. Pertanyaan
1. Apakah Bapak/Ibu menggunakan pestisida?
a. Iya b. Tidak
2. Jenis pestisida yang digunakan………
a. 1 b. >1
3. Sudah berapa lama masa kerja Bapak/Ibu sebagai petani?
a. < 5 tahun b. ≥ 5 tahun
4. Apakah Bapak/Ibu menggunakan APD pada saat kontak dengan pestisida?
a. Tidak memakai
b. Tidak lengkap: jika kurang dari 6 APD (masker, topi, pakaian lengan panjang, sarung tangan, dan sepatu)
c. Lengkap: 6 APD (masker, topi, pakaian lengan panjang, sarung tangan, dan sepatu)
5. Apakah Bapak/Ibu sedang menstruasi? (petani perempuan) a. Ya
b. Tidak
Lampiran 6. Surat Izin Penelitian dari Kampus
Lampiran 7. Surat Rekomendasi Izin Penelitian dari Dinas Penanaman Modal Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan Tenaga Kerja Kabupaten Tabanan
Lampiran 8. Persetujuan Etik/ Ethical Approval
Lampiran 9. Dokumentasi
Alat Penelitian (handscoon, strip HB, lanset, alcohol swab, portable
hemoglobinotmeter, pen lanset)
Pre-analitik: Informed Consent
Pre-analitik: Informed Consent Pre-analitik: Pemeriksaan HB
Analitik: Pemeriksaan HB Post-analitik: Penyerahan Bingkisan
Lampiran 10. Data Hasil Penelitian
Gambaran Kadar Hemoglobin Petani di Banjar Sengguan Desa Kaba-kaba Kecamatan Kediri Kabupaten Tabanan
No.
Responden Usia Jenis Kelamin
Nilai Kadar
Hb Kategori
A1 21-30 L 14,8 Normal
A2 41-50 P 11,1 Rendah
A3 31-40 L 13,5 Normal
A4 51-60 L 12,1 Rendah
A5 31-40 P 12,5 Normal
A6 31-40 L 17,8 Tinggi
A7 41-50 L 12,3 Rendah
A8 41-50 L 16,1 Normal
A9 51-60 L 12,7 Rendah
A10 51-60 L 18,5 Tinggi
A11 51-60 P 11,3 Rendah
A12 41-50 P 11,8 Rendah
A13 41-50 L 15,9 Normal
A14 51-60 L 18,3 Tinggi
A15 51-60 L 12,1 Rendah
A16 31-40 L 11,9 Rendah
A17 41-50 P 13,5 Normal
A18 51-60 L 18,9 Tinggi
A19 41-50 L 18,2 Tinggi
A20 41-50 L 14,8 Normal
A21 31-40 P 16,7 Tinggi
A22 41-50 L 15,9 Normal
A23 41-50 P 14,3 Normal
A24 41-50 L 16,5 Normal
A25 41-50 L 12,2 Rendah
A26 41-50 L 15,9 Normal
A27 41-50 L 16,6 Normal
A28 41-50 L 14,3 Normal
A29 31-40 L 17,8 Tinggi
A30 31-40 L 18,8 Tinggi
Lampiran 11. Dummy Tabel
Gambaran Kadar Hemoglobin Petani di Banjar Sengguan Desa Kaba-kaba Kecamatan Kediri Kabupaten Tabanan
No.
Responden Usia Jenis Kelamin
Pemakaian APD
Jenis Pestisida yang Digunakan
Lama Masa Kerja (tahun)
Status Menstruasi
Nilai
Kadar Hb Kategori Lengkap Tidak
Lengkap
Tidak
Memakai 1 >1 5 >5
A1 22 L - √ √ - √ - 14,8 Normal
A2 43 P - √ √ - √ - 11,1 Rendah
A3 39 L - √ √ - √ - 13,5 Normal
A4 57 L - √ √ - √ - 12,1 Rendah
A5 36 P - √ √ - √ - 12,5 Normal
A6 31 L - √ √ - √ - 17,8 Tinggi
A7 45 L - √ √ - √ - 12,3 Rendah
A8 45 L - √ √ - √ - 16,1 Normal
A9 52 L - √ √ - √ - 12,7 Rendah
A10 59 L - √ √ - √ - 18,5 Tinggi
A11 58 P - √ √ - √ - 11,3 Rendah
A12 44 P - √ √ - √ - 11,8 Rendah
A13 43 L - √ √ - √ - 15,9 Normal
A14 51 L - √ √ - √ - 18,3 Tinggi
A15 60 L - √ √ - √ - 12,1 Rendah
A16 40 L - √ √ - √ - 11,9 Rendah
A17 46 P - √ √ - √ - 13,5 Normal
A18 55 L - √ √ - √ - 18,9 Tinggi
A19 48 L - √ √ - √ - 18,2 Tinggi
A20 49 L - √ √ - √ - 14,8 Normal
A21 38 P - √ √ - √ - 16,7 Tinggi
A22 47 L - √ √ - √ - 15,9 Normal
A23 43 P - √ √ - √ - 14,3 Normal
A24 41 L - √ √ - √ - 16,5 Normal
A25 48 L - √ √ - √ - 12,2 Rendah
A26 46 L - √ √ - √ - 15,9 Normal
A27 49 L - √ √ - √ - 16,6 Normal
A28 50 L - √ √ - √ - 14,3 Normal
A29 36 L - √ √ - √ - 17,8 Tinggi
A30 37 L - √ √ - √ - 18,8 Tinggi
Lampiran 12. Surat Pernyataan Persetujuan Publikasi Repository
Lampiran 13. Bukti Bimbingan SIAK
Lampiran 14. Hasil Turnitin
