Nomor KTA
(pendaftaran baru diisi petugas)
BLANKO PENDAFTARAN
ANGGOTA NASYIATUL AISYIYAH
* Bacalah secara lengkap pertanyaan yang tercantum di bawah ini sebelum menjawab!
* Untuk bentuk pilihan, jawablah dengan cara memberikan tanda [ ] pada pilihan yang paling sesuai dengan keadaan Saudara
* Untuk bentuk isian, isilah dengan huruf KAPITAL dan mudah dibaca !
?
Pekerjaan :
Petani Pengrajin
Pengusaha Pegawai/Karyawan Lainnya ...
Pedagang Arsitek Apoteker
Paramedis Dokter
Insinyur
Akuntan Pengacara Guru
Dosen Nelayan
Ranting Cabang Daerah Wilayah
Nama Lengkap
Gelar Kesarjanaan/Gelar Lain Tempat Lahir
Tanggal Lahir Bulan Lahir Tahun Lahir
Alamat Rumah
Desa/ Kelurahan
Kabupaten/ Kodya/ DATI II Propinsi
Kode Pos
No. Fax
Kabupaten/kota Tgl Bulan Tahun
Pemohon, Pimpinan Cabang Nasyiatul Aisyiyah
(nama lengkap dan tanda tangan) Ketua/ Sekretaris (disertai cap stempel PCNA)
PETUNJUK PENGISIAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi anggota Nasyiatul Aisyiyah. Saya menyatakan sanggup dan bersedia untuk :
1. Tunduk dan taat pada keputusan/peraturan dan menjaga nama baik persyarikatan.
2. Menjadi teladan yang utama bagi umat Islam, beramal dan mencapai tujuan persyarikatan, melaksanakan/mendukung usaha persyarikatan.
3. Melampirkan pas foto berwarna ukuran 3 X 4 sebanyak 3 lembar.
No. Telp/ HP
Electronik Mail (E-Mail)
FOTO BERWARNA
3 X 4
2 LEMBAR
Alamat Lain yang bisa dihubungi:
Alamat Rumah
Desa/ Kelurahan
Kabupaten/ Kodya/ DATI II Propinsi
Kode Pos
No. Fax No. Telp/ HP
Status Pernikahan Sudah Menikah Belum Menikah Pernah Menikah
Pendidikan terakhir adalah:
SD/ MI
SMP/ Tsanawiyah SMU/ SMK/ Aliyah D1/D2/D3/Sarjana Muda S-1Jur/Prodi
S-2 Jur/Prodi S-3 Jur/Prodi
Lulus Thn Lulus Thn Lulus Thn Lulus Thn Lulus Thn Lulus Thn Lulus Thn
di di di di di di di
Penguasaan bahasa internasional (isilah dengan menyilang (X) kolom yang sesuai) (BS: Baik Sekali; : Baik; : Sedang; : Kurang)B S K
BS B S K BS B S K
BS B S K BS B S K
Baca Dengar Tulis Lisan
Bahasa Inggris Bahasa Arab Bahasa Mandarin
Lainnya...
Jenis Bahasa
1. ______________________________________________________________ tahun __________
2. ______________________________________________________________ tahun __________
3. ______________________________________________________________ tahun __________
Perkaderan terakhir di Nasyiatul Aisyiyah atau ORTOM yang pernah diikuti:
Sebelum aktif di Nasyiatul Aisyiyah, pernahkah Saudara aktif di organisasi massa (ormas) lain selain Organisasi Otonom (ORTOM) Muhammadiyah?
Tidak Pernah Pernah, yaitu : (bisa lebih dari satu) PII (Pelajar Islam Indonesia) IPPNU (Ikatan Putera Puteri NU)
HMI (Himpunan Mahasiswa Islam) PMII (Pergerakan Mahasiswa Islam Indonesia) Fatayat NU (Nahdlatul Ulama)
DDII (Dewan Dakwah Islamiyah Indonesia)
Lainnya :______________________________________________________ [sebutkan]
Selain di Nasyiatul Aisyiyah, saat ini Saya aktif di organisasi/LSM: (tulis tiga yang paling aktif) 1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
Jabatan di Nasyiatul Aisyiyah saat ini:
Lokasi: _______________________________ Jabatan: _______________________________
Pimpinan Pusat Wilayah Daerah Cabang Ranting
Apakah Saudara merangkap pada jenjang / jabatan lain?
Tidak merangkap Merangkap, yaitu pada :
Pimpinan Pusat Wilayah Daerah Cabang Ranting
Lokasi: ____________________________ Jabatan: ____________________________