Nomor Lampiran Perihal
: : :
………
1 (satu) berkas
Permohonan Izin Usaha Mikro Obat Tradisional (UMOT)
Yth.
Purworejo, ……….
Kepada
Bupati Purworejo
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Purworejo Di
PURWOREJO
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, (Untuk Perorangan)
Nama Pemohon : ………
Alamat : ………
No. Telp / HP : ………
Jenis Usaha : ………(Jika untuk kepentingan usaha)
(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)
Nama Pemohon : ……….
Alamat : ………
No. Telp / HP : ………
Nama Perusahaan : ……….
Jabatan : ……….
Bidang Usaha : ……….
Jenis Usaha : ……….
Jenis Alat Kesehatan :
……….
Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Izin Usaha Obat Tradisional (kecil dan mikro)dengan data sebagai berikut :
Nama Penanggung Jawab Teknis :………..
No.STRA/STRTTK :………..
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas sebagai berikut :
1. Upload Scan Pas Foto Pemohon (Format JPG).
2. Upload Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP). (Format JPG).
3. Upload Surat Kuasa di atas kertas bermaterai 6000 (Apabila dikuasakan).
(Format PDF)
4. Scan NPWP, apabila Usaha Perseorangan/ NPWP Badan Hukum apabila berbadan hukum (Format PDF).
5. Scan SK pengesahan pendirian dan perubahan yang dikeluarkan oleh : Kemenkunham (jika PT danYayasan), Kementrian jika Koperasi, Pengadilan Negeri jika CV. (Format PDF)
6. Scan Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL) (Format PDF).
7. Scan Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK), jika bentuk sediaan bukan berupa cairan obat dalam dan kapsul (Format PDF).
8. Scan Ijazah apoteker atau tenaga teknis kefarmasian penanggung jawab (Format PDF).
9. Scan Rekomendasi atau hasil analisis pemenuhan persyaratan Cara Produksi Obat Tradisional yang Baik (CPOTB) dari Balai Besar Pengawasan Obat dan Makanan (BBPOM) (Format PDF).
10. Scan Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari kepala cabang yang menyatakan bahwa pemohon tidak pernah terlibat pelanggaran (Format PDF).
11. Upload Scan Denah ruang produksi, kantor, gudang bahan baku dan gudang produk jadi beserta ukurannya (Format PDF).
12. Scan Denah Peta lokasi kantor dan gudang (posisi di google maps) (Format PDF).
13. Scan Dokumen Rencana pemasaran (Format PDF).
14. Scan Dokumen Bentuk sediaan obat tradisional yang akan diproduksi (Format PDF).
15. Scan Daftar peralatan dan pengolahan serta pengemasan, Daftar pustaka (Farmakope edisi terakhir, peraturan perundang-undangan, dan lain-lain) peraturan perundang-undangan di bidang farmasi (Format PDF).
16. Scan Daftar nama dan fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) karyawan (Format PDF).
17. Scan Sertifikat Tanah (Format PDF).
18. Scan Nomor Induk Berusaha (NIB) atau izin lain yang diterbitkan OSS.
(Format PDF)
19. Scan Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan, jika tanah / bangunan disewa (Format PDF)
20. Scan Surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan, jika tanah / bangunan disewa (Format PDF)
21. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan, jika tanah/bangunan disewa (Format PDF)
Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Izin Usaha Mikro Obat Tradisional ini adalah Benar dan Sah. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar- benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Atas perkenan Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih.
Pemohon.
materai Rp. 6000
……….
