jl #?t"ilfJf iilffi ,?,lrm# rfi:;;;:,Fax. (0 2 7 E ) szs 6sz

*

PEMERINTAII I(ABUPATEN PURWOREJO

RUITIAII SAKIT UMUM DAERAH Dr. TIIITROWARDOJO

re,p. (o 2 z

8,,,,,,, ^jl #?t"ilfJf

iilffi

,?,lrm# rfi:;;;:,Fax.

^{(0 2 7 E}

)

^{szs 6sz}

E-mail : rsud_tjitrowardojo@purworej,okab.go.id; website : rsud.purworej,okab.go.id

CHECITLIST I{ELDNGKAPAN PEI"AYAI{AIT PASIEN COVID- 19 AWAL MASIIK PASIEIY

1.

Kriteria kasus pasien :

U

Suspek sesuai kriteria :

n

ISPA dengan kriteria epidemiologis

n

Memiliki minimal 3 gejala dari ^:

/ Demam r'

Pilek/hidung tersumbat

/ Batuk /

Sesak nafas

/ Lemas /

Anoreksia/mual/muntah

r'

Sakit

kepala {

Diare

/

Nyeri

otot /

Penurunan kesadaran

/

Nyeri tenggorokan

n

Sekurang-kurangnya salah satu gejala/Iarfia ISPA dengan riwayat kontak dengan kasus konfirmasi lprobable ^{dalam 14} hari sebelum masuk rumah sakit

tr

^ISPA berat/pneumonia

berat dan tidak ada

penyebab

lain

yang spesifik berdasarkan gambamn klinis ^yang meyakinkan

n

^{ISPA berat} dengan demam atau riwayat demam (t38" C) dan batuk yang tedadi dalam 10 hari sebelum masuk rumah sakit

tr

Anosmia/ageusia akut tanpa penyebab lain yang teridentilikasi

n

Anosmia/ageusia

akut dan memiliki riwayat kontak erat

dengan kasus konlirmasilprobable

tr

Tanpa gejala/tanda ISPA, bukan kontak erat, dengan RDT-Ag SARS Cr:v-2 positif

n

^Pelaku perjalanan internasional dari negara VOC yang belum memiliki hasil RT-PCR dan sesang menjalani karantina

n

^Bayi baru lahir dari ibu Suspek/ProbablelKonfirmasi

n

^Probabte

n

Suspek dengan ISPA berat

n

Suspek dengan ARDS

n

Suspek meninggal belum ada hasil PCR

il

Suspek meninggal dengan hasil ^PCR tidak memenuhi kriteria kasus konfirmasi

n

^{Kasus Konlirmasi}

2-

^{Pasien Rawat} Jalan(untuk kriteria Suspek dan Kasus Konfirmasi) ^:

I

Hasil pemeriksaan laboratorium darah rutin

n

Hasil pemeriksaan radiologi

tr

^Surat keterangan

dari

DPJP IGD apabila

tidak

dapat dilakukan pemeriksaan radiologi

u

^Hasil PCR <7 hari untuk pasien kasus Konfirrnasi

n

Hasil RDT-Ag positif untuk pasien suspek berdasar hasil RDT-Ag

L

^Surat perretujuan penggantian pembayaran jaminan Covid-19

tr

KTP/Kartu Keluarga dengan NIK aktif untukWNI

n

^KTP elektronik dengan NIK untuk wNA dengan ijin tinggal tetap

3.

^Pasien

Rarat

Inap ^:

n

Kriteria penjaminan SusPek ^:

D

>60 tahun dengan komorbid

n

^>60 tahun ^{tanPa komorbid}

u

^<60 tahun dengan komorbid

4

X

ISPA berat/pneumonia berat

tr

Tanpa gejata/tanda ISPA, RDT-Ag

positif,

dengan

surat

keterangan dari Puskesmas

n

Tanpa gejataltanda ISPA, RDT-Ag positif, dengan rontgen tlrorax mendukung diagnosa Covid-l9

n

^Tanpa gejala/tanda ISPA dengan co-insidens

tr Pelaku perjalanan internasional dari negara VOC dengan

^gejala

sedang/berat/kritis

u

^Pasien masuk kriteriaprobable

n

^Iftiteria penjaminan kasus konfirmasi :

I

^Tanpa gejala/gejala ringan dengan surat keterangan dari Puskesmas

I

^Tanpa gejalalgejala ringan dengan komorbid tidak terkontrol

n

Tanpa gejala/ gejalaringan dengan ca-insidens

I

^Gejala sedang

fi

Gejala beratlkritis

L- Pelaku perjalanan internasional

dari

^negara

VOC tanpa

gejala, gejala ringan _{/ sedang/} beratl kritis

U

Hasil PCR <7 hari

n

Surat persetujuan penggantian pembayaran jaminan Covid-19

Ll Sudah dilakukan pemeriksaan radiologi

n

Sudah dilakukan pemeriksaan laboratorium DOA :

tl

^Register pendaftaran pelayanan rawat jalan IGD

n

Pemeriksaan TCM post mortemAtlAU

I

Pemeriksan PCR dari luar rumah sakit <7 hari

ii

Pemulasxan jenazah Covid IUFD ^:

Li Register pendaftaran

u

Pemulasaran jenazah _Covid

Jenaza}:' pasien Covid-l9 kiriman RS luar untuk pemulasaran :

I

^Register pendaftaran pelayanan pemulasaran jenazalt

i-t Surat kesanggupan dari rumah sakit pengirim untuk menyelesaikan ^penagthan biaya pemulasaran

MASA RAWAT IilAP

n

Surat keterangan dari Puskesmas untuk pasien Suspek tanpa ISPA dengan RDT-Ag

reaktif yang

tidak bisa

^isolasi mandiri

di

rumah/fasilitas isolasi mandiri milik pemerintah

it Surat

keterangan

dari

^Puskesmas

untuk ^{pasien kasus}

Kon{irmasi tanpa gejala/gejala ringan yang

tidak bisa

isolasi

mandiri di

rumah/fasilitas isolasi mandiri milik pemerintatt

il

Surat keterangan dari Dinsos untuk orang terlantar

i:

^KTP/Kartu Keluarga pasien dengan NIK aktif untuk ^WNI

U

^KTP elektronik untuk ^{WNA dengan} ijin tinggal tetap

PEMT'LAITGAII PASIEN/ALIH ^RAWAT BAISGSAL I[Oil ISOLASI

ii

^{Resume sudah ditulis perbaikan klinis oleh DPJP}

u

Hasil radiologi yang menunjukkan perbaikan DAN/ATAA

l--l

Hasillaboratoriummenunjukkanperbaikan

Lt

Surat keterangan ruang ^perawatan yang sudah ditandatangani Kepala Ruang

1-1

Sudah dilakukan pemeriksaan TCM evaluasi untuk pasien Confirmed dengan gejala berat

PTMT'I,AITGAIT BAYI BARU L'IHIR DEilGAIT I{RITERIA SUSPEK

n

^{Penilaian klinis oleh DPJP dalam resume}

n

Hasil TCM negatif

5

6