Critical Appraisal
Use of Guideline-Directed Medical Therapy in Patients Aged
≥65 Years After the Diagnosis of Heart Failure: A Canadian Population-Based Study
Pembimbing :
dr.Ruswandiani, Sp.JP., FIHA
Disusun oleh : Angelina Caroline Amalo
406222122
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIAWI
PERIODE 10 JULI – 16 SEPTEMBER 2023 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TARUMANAGARA
LEMBAR PENGESAHAN
Critical Appraisal
Use of Guideline-Directed Medical Therapy in Patients Aged 65 Years After the Diagnosis of Heart Failure: A Canadian
Population-Based Study
Disusun oleh : Angelina Caroline Amalo
406222122
Pembimbing :
dr. Ruswandiani., Sp.JP, FIHA
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Ciawi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Ciawi, September 2023
dr. Ruswandiani Sp.JP, FIHA
LEMBAR PENGESAHAN
Critical Appraisal
Use of Guideline-Directed Medical Therapy in Patients Aged 65 Years After the Diagnosis of Heart Failure: A Canadian
Population-Based Study
Disusun oleh : Angelina Caroline Amalo
406222122
Pembimbing :
dr. Ruswandiani, Sp.JP, FIHA
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Ciawi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Ciawi, September 2023
Kepala SMF Ilmu Penyakit
dr.Cristina Tarigan, Sp.PD, FINASIM
Penggunaan Terapi Medis Sesuai Pedoman pada Pasien Berusia ≥65 Tahun Setelah Diagnosis Gagal Jantung: Studi Berbasis Populasi di Kanada Muizz Wahid, MD, Vivian Aghanya, BSc, Nariman Sepehrvand, MD, PhD, Douglas C. Dover, PhD, Padma Kaul, PhD, dan Justin Ezekowitz, MBBCh, MSc
ABSTRAK
Latar Belakang : Terapi medis yang berdasarkan pada pedoman (GDMT) memperbaiki hasil klinis pada pasien gagal jantung dengan pengurangan fraksi ejeksi (HFrEF). Meskipun kemanjurannya telah terbukti, GDMT kurang dimanfaatkan dalam praktik klinis. Penelitian saat ini meneliti pemanfaatan GDMT setelah kejadian rawat inap pada HF untuk mendorong inisiasi pengobatan, dan titrasi untuk menargetkan dosis dalam jangka waktu yang wajar.
Metode : Studi observasional ini mengidentifikasi 66.372 pasien HFrEF yang berusia ≥65 tahun dan pernah mengalami kejadian rawat inap HF, dengan menggunakan data administrasi kesehatan (2013-2018). GDMT (penghambat enzim pengubah angiotensin, penghambat reseptor angiotensin, penghambat reseptor-neprilysin angiotensin, penghambat β (BB), dan antagonis reseptor mineralokortikoid) yang diterima dalam waktu 6 bulan setelah rawat inap dievaluasi dengan memantau kombinasi terapi, dosis optimal (proporsi penerimaan
≥50% dari dosis target untuk inhibitor dan blocker ini, dan dosis MRA apa pun), dan dosis maksimal dan dosis terakhir dinilai, dan dengan menggunakan skor intensitas GDMT.
Hasil : Di antara pasien dengan HFrEF, 4768 (7,2%) tidak menjalani terapi, 17,184 (25,9%), menjalani monoterapi, 30,912 (46,6%) menjalani terapi ganda, dan 13,508 (20,4%) menjalani terapi tiga kali lipat. Hanya 8747 (13,2%) dan 5484 (8,3%) yang mencapai GDMT optimal berdasarkan dosis maksimum dan dosis terakhir yang diberikan, masing-masing, dalam waktu 6 bulan setelah pulang. Terakhir, 38.869 (58,6%) mencapai <50% skor intensitas maksimum, 23.006 (34,7%) mencapai antara 50% dan 74% dari skor intensitas maksimum, dan 4497 (6,8%) mencapai skor ≥75% dari skor intensitas maksimum.
Kesimpulan: Penatalaksanaan farmakologis saat ini untuk pasien dengan HFrEF tidak sejalan dengan pedoman Kanada. Mengingat kesenjangan dalam perawatan ini, diperlukan strategi inovatif untuk mengoptimalkan perawatan pada pasien HFrEF.
TELAAH JURNAL
Latar Belakang
Dengan kejadian tahunan sebesar 50.000 kasus yang mempengaruhi sekitar 600.000 orang Kanada, gagal jantung (HF) adalah masalah kesehatan yang utama.
Terapi medis yang berorientasi pada pedoman (GDMT) dengan penghambat enzim pengubah angiotensin (ACEis), penghambat reseptor angiotensin (ARB), penghambat reseptor-neprilysin angiotensin (ARNI), penghambat-β (BB), dan antagonis reseptor mineralokortikoid (MRA) telah menunjukkan hasil yang baik dalam hal mortalitas dan morbiditas pada kasus gagal jantung dengan pengurangan fraksi ejeksi (HFrEF) dalam beberapa uji coba penting. Sayangnya, penelitian observasional pada pasien dengan HFrEF menunjukkan inisiasi farmakoterapi terkait HF yang kurang optimal pasca diagnosis.
Beberapa metode untuk mengevaluasi GDMT telah diusulkan, termasuk skor intensitas pengobatan, penilaian oportunistik, dan penghitungan sederhana jumlah obat dalam suatu kelas. Meskipun metode sumatif (misalnya, penambahan kelas secara sederhana sebagai on/off) memiliki kelebihan, metode ini gagal memperhitungkan dosis, yang memainkan peran utama dalam penilaian kualitas layanan. Penelitian saat ini menggunakan data dosis dan skor intensitas untuk menguji keberhasilan titrasi dosis GDMT selama masa penelitian.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menguji pemanfaatan GDMT di Kanada pada pasien dengan HFrEF dan pasien yang baru dirawat di rumah sakit, sebagaimana didefinisikan oleh pedoman Perkumpulan Kardiovaskular Kanada (CCS) untuk manajemen HF. Kami mengeksplorasi tren penggunaan GDMT dari waktu ke waktu dan berbagai kombinasi terapi medis yang digunakan; selain itu, kami mengeksplorasi dosis GDMT menggunakan skor intensitas GDMT.
Metode
Desain Studi dan Sumber Data
Kami melakukan studi kohort retrospektif berbasis populasi menggunakan Discharge Abstrak Database dan dataset Sistem Informasi Pemanfaatan Obat Resep Nasional (NPDUIS) dari Institut Informasi Kesehatan Kanada. Discharge Abstract Database berisi data tentang tanggal masuk, tanggal keluar, disposisi keluar, diagnosis primer dan sekunder, prosedur, dan informasi demografis untuk semua pasien yang dirawat di rumah sakit perawatan akut di Kanada, kecuali provinsi Quebec. Diagnosis diberi kode menggunakan Klasifikasi Penyakit Internasional versi 10 (ICD-10), dan prosedur diberi kode menggunakan Klasifikasi Intervensi Kesehatan Kanada. Basis data Sistem Informasi Pemanfaatan Obat Resep Nasional berisi data pengeluaran obat untuk warga dewasa Kanada yang tercakup dalam rencana provinsi mereka, kecuali mereka yang berasal dari Quebec, Nova Scotia, dan wilayahnya (Wilayah Barat Laut, Nunavut, dan Yukon).
Cakupannya berbeda-beda antar provinsi, namun semua provinsi mencakup masyarakat berusia 65 tahun ke atas. Basis data berisi tanggal pengeluaran obat, uraian obat termasuk dosis obat, klasifikasi obat kimia terapeutik anatomi, persediaan obat, dan jumlah tablet/kapsul yang dibagikan. Data dihubungkan secara longitudinal di dalam dan di seluruh kumpulan data menggunakan nomor identifikasi pasien yang unik dan anonim.
Penelitian ini disetujui oleh Dewan Etika Penelitian Universitas Alberta (Pro00040008).
Pemilihan Pasien
Pasien berusia 65 tahun yang masuk rumah sakit terkait HF antara 1 Oktober 2013 dan 30 September 2018 diidentifikasi menggunakan kode ICD-10 I50.x sebagai diagnosis primer atau sekunder dan ditindaklanjuti selama 6 bulan setelah keluar dari rumah sakit. Masa penelitian dan kriteria usia dipilih untuk memungkinkan ketersediaan data mengenai resep obat. Secara khusus, hanya pasien berusia ≥65 tahun yang mempunyai cakupan obat universal di Kanada, sehingga menghilangkan variabel seperti keterjangkauan obat, yang banyak menjadi faktor
bagi mereka yang berusia <65 tahun. Pasien yang dirawat di rumah sakit, atau yang tinggal di provinsi Quebec, Nova Scotia, dan wilayah lainnya, dikeluarkan, karena klaim pengobatan tidak tersedia untuk mereka. Pada pasien dengan beberapa kali rawat inap gagal jantung selama masa penelitian, rawat inap pertama dianggap sebagai rawat inap indeks.
Untuk memastikan bahwa kasus HF yang lazim dieksklusikan, pasien yang mempunyai diagnosis HF, riwayat terapi sinkronisasi ulang jantung, defibrilator kardioverter implan, atau alat bantu ventrikel kiri dalam waktu 5 tahun sebelum masuk rumah sakit tidak diikutsertakan. Pasien yang meninggal selama penerimaan indeks juga dikeluarkan dari penelitian. Gambar 1 menguraikan proses seleksi kelompok.
Gambar 1.
Variabel Studi
HFrEF. Model logistik yang disederhanakan dikembangkan dan divalidasi oleh Uijl et al. diterapkan untuk membedakan antara pasien dengan HFrEF (fraksi ejeksi
<40%) dan pasien dengan gagal jantung tanpa penurunan fraksi ejeksi (fraksi ejeksi
≥40%). Ambang prediksi 0,44 digunakan untuk memaksimalkan spesifisitas dan sensitivitas model. Variabel-variabel yang tergabung dalam model Uijl dan koefisiennya masing-masing disediakan pada Tabel Tambahan S1.
Riwayat kesehatan lainnya. Karakteristik pasien dasar dikumpulkan menggunakan informasi demografis pada indeks rawat inap, dan 6 bulan rawat inap serta riwayat mediasi. Komorbiditas dirangkum menggunakan indeks komorbiditas Charlson (CCI).
Farmakoterapi. Farmakoterapi yang dicapai dalam masa tindak lanjut 6 bulan dievaluasi berdasarkan obat dan dosis yang direkomendasikan oleh pedoman CCS HF (Tabel Tambahan S2). Pengobatan farmakoterapi diklasifikasikan menjadi tidak ada, terapi tunggal (1 kelas obat), terapi ganda (2 kelas obat), atau terapi rangkap tiga (3 kelas obat). Kriteria farmakoterapi didefinisikan pada Gambar Tambahan S1. Singkatnya, setiap pengobatan dengan obat-obatan HF yang direkomendasikan dalam pedoman (ACEi/ARB/ARNI, MRA, BB) disertakan jika diberikan persediaan yang bertahan selama 14 hari setelah indeks keluar dari rumah sakit.
Jika pasien sedang menjalani pengobatan sebelum indeks rawat inap, pengobatan tersebut dianggap sebagai bagian dari terapi jika dilanjutkan selama 14 hari setelah keluar dari rumah sakit. Terapi ganda didefinisikan sebagai 2 kelas obat, masing- masing diberikan dengan persediaan selama 14 hari dan tumpang tindih selama 7 hari. Terapi rangkap tiga didefinisikan sebagai 3 kelas obat, masing-masing diberikan dengan persediaan yang bertahan selama 14 hari dan tumpang tindih selama 7 hari. Metode serupa digunakan oleh Deschaseaux et al., yang juga menyelidiki pola inisiasi pengobatan pada HF. Periode tumpang tindih yang digunakan oleh Deschaseaux et al. adalah 14 hari, vs 7 hari yang digunakan dalam penelitian ini. Kami tidak menemukan perbedaan statistik antara periode tumpang tindih 14 hari vs 7 hari dalam membedakan antara terapi ganda dan tiga kali lipat (Tambahan Tabel S3). Setiap pasien yang tidak memenuhi kondisi di atas dianggap tidak menjalani farmakoterapi.
Status Vital. Status kematian dinilai dengan 2 cara. Kode disposisi pemulangan pada rawat inap berikutnya selama masa tindak lanjut digunakan untuk mengidentifikasi pasien yang meninggal di rumah sakit. Untuk pasien ini, tanggal keluar dari rawat inap terakhir dicatat sebagai tanggal kematian. Untuk pasien yang tidak meninggal selama rawat inap berikutnya, kami menggunakan data klaim pengobatan. Jika pasien tidak mempunyai klaim pengobatan setelah tanggal tertentu, maka tanggal peresepan obat terakhir dicatat sebagai tanggal kematian.
Pasien dengan tanggal kematian sebelum tanggal tindak lanjut 6 bulan dianggap meninggal pada 6 bulan setelah indeks keluar dari rumah sakit.
Dosis dan intensitas GDMT. Dosis obat dihitung sebagai proporsi dari dosis target yang dianjurkan. Dosis target untuk setiap obat HF tercantum pada Tabel Tambahan S2. GDMT optimal didefinisikan sebagai penerimaan berikut: 50% dari dosis target untuk ACEi, ARB, atau ARNI; sebuah BB; dan dosis MRA apa pun.
Intensitas farmakoterapi diperkirakan menggunakan skala GDMT yang diadaptasi dari Januzzi et al. Dosis obat diubah menjadi dosis setara dan dirangkum menjadi skor berskala untuk setiap kelas obat (Tambahan Tabel S4). ACEi, ARB, ARNI, dan BB diberi skor dari 0 hingga 5, dan MRA diberi skor dari 0 hingga 4.
Skor tersebut ditambahkan dan diringkas sebagai proporsi 14, skor GDMT maksimum yang dapat dicapai (terapi rangkap tiga: ACEi/ARB/ARNI þBBþMRA). Proporsi GDMT maksimum yang dapat dicapai untuk semua pasien dengan HFrEF dihitung setiap hari selama 6 bulan, menggunakan data apotik pengobatan. Perhitungan ini dilakukan dengan membagi total skor intensitas harian setiap pasien dengan skor intensitas maksimum yang dapat dicapai sebesar 14.
Pasien kemudian dikategorikan ke dalam kelompok yang mencapai <50%, 50%- 74%, dan ≥75% dari intensitas maksimum yang dapat dicapai. skor, menggunakan skor intensitas hari terakhir atau skor intensitas maksimum selama periode 6 bulan.
Proporsi skor intensitas maksimum untuk semua pasien dengan HFrEF dirata- ratakan setiap hari selama 6 bulan pasca rawat inap akibat HF dan diplot untuk mengamati tren rata-rata intensitas GDMT untuk pasien selama 6 bulan.
Analisis Statistik
Variabel kategori dirangkum sebagai jumlah dan persentase; variabel kontinu diringkas sebagai mean dan deviasi standar (SD), atau median dengan rentang interkuartil, sesuai kebutuhan. Proporsi pasien pada GDMT dan GDMT optimal setiap tahun diplot dari tahun fiskal 2013 dan 2018, dan tren perubahan secara keseluruhan dianalisis menggunakan regresi linier.
Model regresi logistik dikembangkan untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang berhubungan dengan peresepan tiga terapi pada pasien HFrEF. Model multivariabel mengontrol jenis kelamin, usia, CCI, jenis rumah sakit akademis/komunitas, tempat tinggal perkotaan/pedesaan, kuintil pendapatan, rawat inap ulang HF dalam waktu 6 bulan setelah indeks keluar, dan penggunaan penghambat saluran kalsium, hidroklorotiazid, dan diuretik lainnya. Kami mengecualikan 1023 pasien (1,5%) dengan HFrEF dengan nilai yang hilang untuk tempat tinggal perkotaan/pedesaan, kuintil pendapatan, dan jenis rumah sakit. Hasil model disajikan dalam bentuk odds rasio dengan interval kepercayaan (Cis) 95%.
Analisis sensitivitas dilakukan dengan menggunakan subset kohort yang hidup pada 6 bulan setelah indeks dikeluarkan. Klasifikasi farmakoterapi, dosis GDMT, dan intensitas dihitung menggunakan kohort hidup. Semua analisis dilakukan dengan menggunakan SAS Studio 3.8 (SAS Institute, Terry, NC).
Hasil
Karakteristik Pasien
Kelompok penelitian terdiri dari 202.396 pasien dengan insiden rawat inap akibat HF antara bulan Oktober 2013 dan September 2018. Usia rata-rata untuk kelompok tersebut adalah 81,3 tahun, dan 47,9% adalah laki-laki (Tabel 1). Berdasarkan model Uijl, 32,8% (n ¼ 66,372) dari kelompok tersebut menderita HFrEF. Median CCI (rentang antarkuartil) adalah 3.
Tabel 1.
Penggunaan Obat
Di antara 66.372 pasien dengan HFrEF, 13.508 (20,4%) menjalani terapi triple dengan dosis berapa pun, 30.912 (46.6%) menjalani terapi ganda, 17.184 (25.9%) menjalani monoterapi, dan 4.768 (7.2%) tidak menjalani terapi (Gbr. .2). Tabel Tambahan S5 memberikan rincian tentang klasifikasi obat spesifik yang diberikan kepada pasien di setiap kelompok terapi. Hanya 207 pasien (1,5%) dengan HFrEF yang menggunakan penghambat protein transpor natrium-glukosa 2 (SGLT2is) dan/atau ivabradine. Dari total 66.372 pasien HFrEF, hanya 8747 (13,2%) yang mencapai GDMT optimal berdasarkan dosis maksimal dalam waktu 6 bulan.
Berdasarkan dosis terakhir yang diberikan, hanya 5484 pasien dengan HFrEF (8,3%) yang berada pada GDMT optimal 6 bulan setelah keluar dari rumah sakit.
Selain itu, antara tahun 2013 dan 2018, proporsi pasien yang menggunakan GDMT (terapi rangkap tiga dengan dosis berapa pun) meningkat rata-rata sebesar 1,2%
(95% CI: 1,0%-1,4%) meningkat setiap tahun fiskal (P <0,001). Rata-rata
peningkatan proporsi pasien pada GDMT optimal setiap tahun anggaran adalah 0,6% (95% CI: 0,4%-0,7%; P <0,001).
Gambar 2.
Dalam analisis multivariabel pasien HFrEF, wanita, pasien yang dirawat di rumah sakit akademik, dan mereka yang dirawat di rumah sakit kembali dalam waktu 6 bulan setelah indeks keluar dari rumah sakit memiliki peluang lebih tinggi untuk mencapai terapi triple. Sebaliknya, pasien berusia > 80 tahun, pasien dengan penyakit penyerta lebih banyak, pasien yang tinggal di perkotaan, dan pasien yang menggunakan penghambat saluran kalsium atau hidroklorotiazid cenderung tidak menerima terapi triple dibandingkan pasien lainnya (Tabel 2).
Tabel 2.
Intensitas Terapi HF
Di antara pasien dengan HFrEF, 38.869 (58,6%) mencapai skor <50% (<7 poin) dari skor intensitas maksimum (14 poin), 23.006 (34,7%) mencapai skor antara 50% dan 74% (7 -10,4 poin) dari skor intensitas maksimum, dan 4497 (6,8%) mencapai skor ≥75% (≥10,5 poin) dari skor intensitas maksimum (Gbr. 3). Melihat skor intensitas pada hari terakhir periode 6 bulan, 52,572 (79.2%), 11,992 (18.1%), dan 1808 (2.7%) pasien memiliki skor intensitas <50%, antara 50% dan 74%, dan
≥75% dari skor intensitas maksimum (Gbr. 3).
Termasuk semua pasien gagal jantung, dan mempertimbangkan dosis puncak yang diisi selama masa penelitian, 155.573 (76,9%) mencapai skor <50%
dari skor intensitas maksimum, 40.910 (20,2%) mencapai skor antara 50% dan 74%
dari skor intensitas maksimum, dan 5913 (2,9%) mencapai skor sebesar ≥75% dari skor intensitas maksimum (Gbr. 3). Demikian pula dengan mengamati skor intensitas pada hari terakhir periode 6 bulan, 179.321 (88,6%), 20.777 (10,3%), dan 2298 (1,1%) memiliki skor intensitas 50%, antara 50% dan 74%, dan ≥75% dari skor intensitas maksimum (Gbr. 3)
Gambar 3.
Proporsi rata-rata skor intensitas maksimum untuk pasien dengan HFrEF yang dihitung setiap hari selama periode 6 bulan pasca pulang ditunjukkan pada Gambar 4. Untuk pasien yang menjalani terapi triple, proporsi rata-rata skor intensitas maksimum meningkat dari 0,44 menjadi 0,47 antara hari 1 dan hari ke 31, masing-masing. Untuk semua pasien dengan HFrEF, proporsi rata-rata skor intensitas maksimum dimulai pada 0,31 pada hari ke-1 dan terus menurun hingga 0,25 pada hari ke-180 (Gambar 4).
Gambar 4.
Analisis Sensitivitas
Analisis sensitivitas dilakukan dengan menggunakan subkohort pasien gagal jantung yang diklasifikasikan menderita HFrEF dan dianggap masih hidup pada 6 bulan setelah keluar dari rumah sakit (Gambar 2). Dari pasien HFrEF yang masih hidup, 11.983 (21,4%) menjalani terapi tiga kali lipat, dan 3.204 (5,7%) tidak menerima farmakoterapi apa pun dalam waktu 6 bulan setelah keluar dari indeks rawat inap mereka (Gbr. 2). Selain itu, 7996 pasien hidup dengan HFrEF (14,3%) mencapai GDMT optimal berdasarkan dosis maksimum yang diberikan dalam waktu 6 bulan, dan 4989 (8,9%) berada pada GDMT optimal pada 6 bulan setelah keluar dari rumah sakit berdasarkan dosis terakhir yang diberikan. Proporsi rata- rata skor intensitas maksimum untuk pasien hidup dengan HFrEF meningkat dari 0,43 menjadi 0,48 antara hari 1 dan hari 31, dan kemudian menurun menjadi 0,44 pada hari ke 180 (Gambar Tambahan S2).
Diskusi
Dalam studi observasional nasional terhadap pasien dengan insiden rawat inap terkait HF, kami menemukan bahwa upaya untuk mencapai GDMT optimal dalam waktu 6 bulan setelah rawat inap memerlukan perhatian yang lebih besar. Pertama,
kami mengidentifikasi bahwa sekitar seperlima pasien HFrEF mencapai terapi triple dengan dosis berapa pun atau dosis optimal dalam waktu 6 bulan setelah rawat inap akibat HF. Inisiasi dini GDMT yang optimal setelah rawat inap indeks- HF telah terbukti meningkatkan kepatuhan dan memperbaiki outcome kematian.
Eksplorasi jangka waktu 6 bulan memungkinkan adanya potensi penundaan dalam perawatan atau optimalisasi terapi lebih lanjut, namun tampaknya hal ini tidak terjadi. Kedua, meskipun pasien dengan HFrEF mencapai intensitas farmakoterapi yang lebih tinggi dibandingkan pasien dengan HF tanpa penurunan fraksi ejeksi, lebih dari separuhnya gagal mencapai ≥50% skor intensitas maksimal yang mungkin. Intensitas GDMT yang lebih tinggi dikaitkan dengan hasil yang lebih baik. Studi ini menunjukkan bahwa kesenjangan dalam mencapai GDMT optimal pada pasien HFrEF masih besar, bahkan dalam sistem layanan kesehatan universal yang didanai publik.
Model yang divalidasi secara eksternal yang dikembangkan oleh Uijl et al.
untuk mengidentifikasi pasien dengan HFrEF menggunakan kode ICD-10 digunakan dalam penelitian ini. Kecuali diresepkan untuk kondisi komorbiditas, obat-obatan yang disebutkan di atas telah terbukti hanya memberikan manfaat morbiditas dan mortalitas pada pasien HFrEF. Dalam kohort kami, 32,8% pasien diidentifikasi menderita HFrEF, serupa dengan persentase laporan dari kohort HF lainnya. Namun, hasil ini harus ditafsirkan dalam konteks pemahaman tentang keterbatasan model yang digunakan untuk mengidentifikasi pasien potensial dengan kejadian HFrEF. Model Uijl yang disederhanakan memiliki spesifisitas (prediksi HFrEF akurat) sebesar 83,1% untuk memprediksi fraksi ejeksi ≥40%
ketika sensitivitas dan spesifisitas dimaksimalkan menggunakan data prevalensi.
Dibandingkan dengan kohort insiden HF, kohort prevalensi HF telah terbukti menghasilkan persentase pasien HFrEF yang lebih tinggi.
Khususnya, 7,2% pasien HFrEF dalam penelitian ini tidak menerima ACEi/ARB/ARNI, BB, atau MRA dalam 6 bulan pasca rawat inap, dan 25,9%
hanya menerima monoterapi. Temuan kami mengkonfirmasi pengamatan sebelumnya mengenai inisiasi pengobatan HF yang suboptimal setelah diagnosis HF. Misalnya, 23,3% pasien HFrEF tidak menerima farmakoterapi HF apa pun, dan
22,1% hanya menerima monoterapi selama tahun pertama setelah diagnosis di AS, dan kurangnya pemanfaatan ini terbukti berhubungan dengan hasil yang lebih buruk. Penelitian saat ini mengamati data sebelum dimasukkannya SGLT2 dan ivabradine ke dalam pedoman CCS. Akibatnya, sejumlah kecil pasien yang menggunakan salah satu pengobatan tersebut dan oleh karena itu tidak dilibatkan dalam penelitian ini.
Secara keseluruhan, 20,4% pasien dengan HFrEF menjalani terapi triple dengan dosis berapa pun selama 6 bulan indeks rawat inap. GDMT optimal, didefinisikan sebagai menerima ≥50% dari dosis target untuk ACEi/ARB/ARNI, dan BB, serta dosis MRA apa pun, dicapai hanya pada 13,2% pasien dengan HFrEF berdasarkan dosis maksimum yang diberikan dalam waktu 6 bulan. Percobaan Terapi Berbasis Bukti Panduan Menggunakan Perawatan Intensifikasi Biomarker pada Gagal Jantung (GUIDE-IT) menunjukkan hasil serupa, yaitu 15,5% pasien dengan HFrEF mencapai GDMT optimal dalam 6 bulan.16 Bahkan dengan titrasi GDMT yang dipandu biomarker, banyak pasien dalam kelompok Percobaan GUIDE-IT tidak mencapai GDMT yang optimal, hasil yang dianggap pasien stabil secara klinis atau sudah menjalani terapi yang dapat ditoleransi secara maksimal.
Demikian pula, data pengobatan dari registri Perubahan Manajemen Pasien dengan Gagal Jantung (CHAMP-HF), yang mencakup pasien rawat jalan dengan HFrEF di AS yang menerima ≥1 obat HF oral, juga menunjukkan kurang dimanfaatkannya obat-obatan HF, secara individu atau kombinasi. Dalam penelitian tersebut, hanya 1,0% pasien yang memenuhi syarat diobati dengan terapi triple pada dosis target, dan 22,1% pasien diobati dengan terapi triple berapa pun.
Alasan kurang dimanfaatkannya GDMT kemungkinan besar bersifat multifaktorial. Sejalan dengan temuan kami, usia yang lebih tua, memiliki lebih banyak penyakit penyerta, dan berada di kelas fungsional III atau IV New York Heart Association (NYHA) tingkat lanjut telah dilaporkan sebagai faktor yang terkait dengan titrasi obat yang kurang intens. Pasien-pasien ini juga mempunyai risiko absolut terbesar dan seringkali mempunyai hasil serupa pada GDMT dalam uji klinis. Penelitian kami juga menunjukkan bahwa pasien yang menggunakan penghambat saluran kalsium dan hidroklorotiazid cenderung tidak mencapai
GDMT. Meskipun penelitian ini bersifat observasional, penggunaan non GDMT mungkin bersamaan dengan pencetus efek samping (yaitu hipotensi) yang mencegah inisiasi atau peningkatan GDMT; akibatnya, dokter harus memprioritaskan GDMT dibandingkan antihipertensi non-GDMT. Sebaliknya, rawat inap ulang meningkatkan tingkat penggunaan GDMT pada pasien HFrEF, yang mungkin menunjukkan bahwa tingkat keparahan kondisi merupakan alasan untuk melakukan titrasi GDMT secara agresif.
Data skor intensitas GDMT memberikan informasi agresivitas titrasi dosis dalam 6 bulan setelah indeks rawat inap. Dalam penelitian ini, hanya 41,4% pasien dengan HFrEF yang mencapai skor ≥50% dari skor intensitas maksimal; namun, pasien dengan HFrEF mendapatkan intensitas farmakoterapi yang lebih tinggi, dibandingkan dengan semua pasien dengan HF. Proporsi rata-rata skor intensitas maksimum untuk semua pasien dengan HFrEF dihitung setiap hari selama 6 bulan setelah keluar dari rumah sakit; Singkatnya, hal ini menunjukkan penurunan bertahap sepanjang periode penelitian (Gambar 4). Periode penting yang menunjukkan penurunan skor intensitas yang lebih tajam adalah hari ke-31 dan 91, kemungkinan besar berkaitan dengan waktu pengisian ulang obat, penilaian efek samping, atau intoleransi oleh dokter. Meskipun demikian, intensitas GDMT yang lebih tinggi dikaitkan dengan tingkat kematian yang lebih rendah; oleh karena itu, skor intensitas dan tren yang dicatat dalam penelitian ini memerlukan perbaikan yang signifikan. Namun, penelitian saat ini menunjukkan peningkatan tahunan secara keseluruhan pada proporsi pasien yang menggunakan GDMT, baik pada dosis apa pun maupun pada dosis optimal, antara tahun 2013 dan 2018 (Gambar 5).
Penerjemahan pedoman ke dalam praktik klinis mungkin memakan waktu bertahun-tahun, namun trennya meyakinkan
Gambar 5.
Kekuatan penelitian ini mencakup penggunaan ukuran sampel yang besar dari kohort yang representatif dalam sistem layanan kesehatan universal, sehingga mengurangi pengaruh variabel antarprovinsi dan menghasilkan hasil yang dapat digeneralisasikan. Studi saat ini juga memberikan wawasan tentang pola resep dan kepatuhan pada sistem layanan kesehatan publik yang sebagian besar merupakan pembayar tunggal. Sebaliknya, penelitian-penelitian sebelumnya hanya mengamati data dari AS, yang merupakan sistem multi-pembayar dan sangat diprivatisasi.
Fokus pada pasien berusia ≥65 tahun juga menghilangkan variabel seperti keterjangkauan obat, yang dapat mempengaruhi kemungkinan pengisian resep, karena cakupan obat universal tersedia untuk kelompok usia ini di Kanada. Kami menyimpulkan bahwa pola peresepan tidak boleh berubah bagi mereka yang berusia <65 tahun.
Penelitian ini juga memiliki potensi keterbatasan. Seperti disebutkan, kohort ini terbatas pada pasien berusia 65 tahun; oleh karena itu, hasilnya mungkin tidak sepenuhnya dapat digeneralisasikan pada populasi HFrEF yang lebih muda. Dalam sebuah studi epidemiologi terhadap pasien HFrEF di Australia yang berusia 45 tahun, 42,3% berusia antara 45 dan 64 tahun. Fakta bahwa penelitian ini bersifat observasional berarti penelitian ini mempunyai potensi untuk mempunyai perancu
yang tidak terukur. Kurangnya data fraksi ejeksi ventrikel kiri berbasis ekokardiografi, dan pemanfaatan model berbasis data administratif untuk memprediksi fraksi ejeksi ventrikel kiri pada pasien gagal jantung, dapat mengakibatkan kesalahan klasifikasi. Selain itu, karena kurangnya data kematian di luar rumah sakit, kami berasumsi bahwa pasien yang tidak diberikan resep apa pun selama masa tindak lanjut telah meninggal. Yang terakhir, analisis ini menggunakan catatan obat-obatan yang dibagikan, namun tidak mencakup resep yang tidak diisi, juga tidak memperhitungkan apakah obat tersebut diminum sesuai resep.
Kesimpulan
Upaya untuk mencapai GDMT optimal pada pasien HFrEF pasca indeks rawat inap terkait HF masih kurang optimal. Praktek klinis saat ini, dimana manajemen farmakologis optimal HFrEF gagal, tidak sejalan dengan bukti yang ada yang mendukung titrasi agresif diagnosis GDMT pasca HF. Mengingat kesenjangan pelayanan yang ada, penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menyelidiki strategi inovatif untuk mengoptimalkan perawatan HF pada populasi pasien ini.
LEMBAR KERJA PENILAIAN STUDI
Struktur dan Isi Makalah
Y T TR Judul Makalah
1 Tidak terlalu panjang atau terlalu pendek √
2 Menggambarkan isi utama penelitian √
3 Cukup menarik √
4 Tanpa singkatan, selain yang baku √
Komentar
Judul terdiri dari 20 kata (ideal <20 kata) Pengarang & lnstitusi
5 Nama-nama dituliskan sesuai dengan aturan jurnal √ Komentar
Nama peneliti tidak sesuai abjad Abstrak
6 Abstrak satu paragraf atau terstruktur (beri tanda yang sesuai) √
7 Mencakup komponen IMRAD √
8 Secara keseluruhan informatif √
9 Tanpa singkatan, selain yang baku √
10 Kurang dari 250 kata √
Komentar
Abstrak terstruktur, terdapat 265 kata Pendahuluan
11 Ringkas, terdiri atas 2-3 paragraf √
12 Paragraf pertama mengemukakan alasan dilakukan penelitian √ 13 Paragraf berikut menyatakan hipotesis atau tujuan penelitian √
14 Didukung oleh pustaka yang relevan √
15 Kurang dari 1 halaman √
Komentar
Terdiri dari 3 paragraf dan mencakup tujuan penelitian Metode
16 Desain, tempat dan waktu penelitian disebutkan √ 17 Populasi sumber (populasi terjangkau) disebutkan √
18 Kriteria inklusi dan ekslusi dijelaskan √
19 Cara pemilihan subyek (teknik sampling) disebutkan √ 20 Perkiraan besar sampel dan alasannya disebutkan √ 21 Besar sampel dihitung dengan rumus yang sesuai √ 22 Komponen-komponen rumus besar sampel masuk akal √ 23 Observasi, pengukuran, serta intervensi dirinci sehingga orang lain
dapat menduplikasi
√ 24 Rujukan disebutkan (bila teknik pengukuran tidak dirinci) √
25 Pengukuran dilakukan secara tersamar √
26 Uji keandalan pengukuran (kappa) dilakukan √
27 Definisi istilah dan variabel penting dikemukakan √
28 Ethical clearance diperoleh √
29 Persetujuan subyek diperoleh √
30 Rencana analisis, batas kemaknaan, dan kekuatan penelitian disebutkan
√
31 Program komputer yang dipakai disebutkan √
Hasil
32 Tabel karakteristik subyek penelitian disertakan √ 33 Karakteristik subyek sebelum intervensi dideskripsikan √ 34 Tidak dilakukan uji hipotesis untuk kesetaraan pra-intervensi √
35 Jumlah subyek yang diteliti disebutkan √
36 Subyek yang drop out dijelaskan dengan alasannya √
37 Ketepatan numerik dinyatakan dengan benar √
38 Penulisan tabel dilakukan dengan tepat √
39 Tabel dan ilustrasi informatif dan memang diperlukan √ 40 Tidak semua hasil di dalam tabel disebutkan pada naskah √ 41 Semua outcome yang penting disebutkan dalam hasil √ 42 Subyek yang drop out diikutkan dalam analisis √
43 Analisis dilakukan dengan uji yang sesuai √
44 Hasil uji statistika, degree of freedom & nilai p ditulis √ 45 Tidak dilakukan analisis yang semula tidak direncanakan √
46 Interval kepercayaan disertakan √
47 Dalam hasil tidak disertakan komentar atau pendapat √ Diskusi
48 Semua hal yang relevan dibahas √
49 Hal yang dikemukakan pada hasil tidak sering diulang √ 50 Keterbatasan penelitian, dan dampaknya terhadap hasil dibahas √ 51 Penyimpangan protokol dan dampaknya terhadap hasil dibahas √ 52 Diskusi dihubungkan dengan pertanyaan penelitian √ 53 Hubungan hasil dengan teori/penelitian terdahulu dibahas √ 54 Hubungan hasil dengan praktek klinis dibahas √
55 Efek samping dikemukakan dan dibahas √
56 Hasil tambahan selama observasi disebutkan √
57 Hasil tambahan tersebut tidak dianalisis secara statistika √
58 Simpulan utama penelitian disertakan √
59 Simpulan didasarkan pada data penelitian √
60 Simpulan tersebut sahih √
61 Generalisasi hasil penelitian disebutkan √
62 Saran penelitian selanjutnya disertakan √
Ucapan Terima Kasih
63 Ucapan terima kasih ditujukan kepada orang yang tepat √
64 Ucapan terima kasih dinyatakan secara wajar √
Daftar Pustaka
65 Daftar pustaka disusun sesuai dengan aturan jurnal √ 66 Kesesuaian sitasi pada naskah dan daftar pustaka √ Lain-lain
67 Bahasa yang baik dan benar, enak dibaca, informatif, efektif √ 68 Makalah ditulis dengan ejaan yang taat asas √
