1
KARAKTERISTIK PASIEN KERATITIS HERPES SIMPLEKS DI PMN RS MATA CICENDO PERIODE JANUARI 2021-DESEMBER 2021
Sitti Fitriani, Elfa Ali I, Angga Fajriansyah, Arief Akhdestira M, Patriotika M.
ABSTRACT
Purpose : To describe characteristics of the patients herpes simpleks keratitis (HSK) at the National Eye Center Cicendo Eye Hospital
Methods : Descriptive-retrospective study was obtained on electronic medical records from January to December 2021 at the National Eye Center Cicendo Eye Hospital
Result : From total 121 patients (134 eyes) in this study, there were 60.3% male and 39.7%
female. Patients mainly in the age group of 41-50 (30.6%). Bilateral HSK was found in 10.74% in present study. Type of HSK consist of epithelial in 31 eyes, non necrotizing stromal in 38 eyes, necrotizing stromal in 26 eyes, endotheliitis in 9 eyes, keratouveitis in 16 eyes, and neurotropik keratopathy in 14 eyes. Most of patients had visual acuity < 3/60, 44.03% and 37.31% early and last visit, respectively. 12.69% reccurance rate with the highest reccurance in stromal keratitis. Laboratory results showed that the most patients with Immunoglobulin G (IgG) (+) Immunoglobulin M (IgM) (-) anti HSV-1 were detected in 24 patients (19.83%). The treatment was acyclovir ointment, oral acyclovir,corticosteroid eyedrop and antibiotic eyedrop depend on type of HSK. Surgery was performed on 18 eyes, 9 eyes underwent amnion membran transplantation (AMT) patch graft, 8 eyes take lenticule+AMT patch graft and 1 eye reported takes evisceration.
Conclusions : Majority type of HSK type were stromal keratitis followed by epithelial keratitis, neurotropik keratopathy, keratouveitis and endotheliitis. Reccurrance of HSK is common.
Treatment depends on type of HSK and certain clinical conditions require surgery.
Keywords : Herpes simplex keratitis, Characteristics, HSV-1
PENDAHULUAN
Keratitis herpes simpleks adalah kondisi yang berpotensi menyebabkan kebutaan ditandai dengan infeksi berulang pada kornea. Terutama disebabkan oleh infeksi virus herpes simpleks tipe 1 (HSV- 1), virus DNA untai ganda besar yang di dapatkan pada manusia berupa subfamili α- herpesvirus (α-HHV). Gejala klinis tampak bervariasi melibatkan kornea mulai lapisan epitel hingga endotel. 1,2,3,4 Insiden global keratitis herpes simpleks diperkirakan mencapai 1,5 juta, dengan 40.000 kasus baru yang menjadi penyebab gangguan
penglihatan monokular yang signifikan dan kebutaan tiap tahunnya.2,5 Sebuah studi prospektif nasional, multisenter, di Prancis didapatkan insiden keratitis HSV adalah 31,5 per 100,00 orang/tahun, 13,2 per 100.000 orang/tahun dilihat dari kasus baru dan 18,3 per 100.000 orang/tahun dilihat dari angka rekurensi.6 Insiden keratitis HSV di negara maju diperkirakan antara 10 dan 30 per 100.000 penduduk per tahun dengan prevalensi 149 per 100.000. 1 HSV pada jaringan okuler paling sering unilateral, tetapi dilaporkan juga bilateral
2 pada 2- 19% kasus, terutama pada pasien dengan imunosupresi.3
Infeksi primer terjadi setelah HSV menyebar melalui kontak langsung dengan membran mukosa. Ini biasanya subklinis tetapi dapat muncul sebagai blepharitis unilateral, konjungtivitis folikular dengan vesikel dipalpebra dan keratitis epitelial.
Virus ditranspor setelah infeksi retrograde primer melalui neuron sensorik untuk membentuk latensi di divisi oftalmik ganglion trigeminal dengan reaktivasi menyebabkan rekurensi.1,3,4,5 Reaktivasi HSV dipicu oleh berbagai faktor, termasuk stres, demam, trauma kornea berulang, imunosupresi dan paparan sinar ultraviolet.3
Setelah episode pertama, risiko kumulatif kekambuhan adalah 22%, 40%
dan 67% masing-masing pada 2, 5, dan 7 tahun. 40% pasien mengalami 2 sampai 5 kali kekambuhan sepanjang hidupnya, dan 11% mengalami 6 sampai 15 kali kekambuhan. Dalam sebagian besar kasus, penglihatan membaik saat episode pertama keratitis HSV teratasi. Namun, gangguan penglihatan terjadi pada hingga 22% dari mata yang terkena sebagai akibat dari sikatriks pada kornea.7 Sekitar 11% pasien dengan riwayat keratitis HSV tipe tertentu memiliki visus akhir di bawah 20/200.7,8 Bahkan pada mata dengan kontrol infeksi dan visus yang baik terjadi kekeruhan kornea yang dapat mengarah pada aberasi, astigmatisme ireguler dan mengurangi kualitas mata sebagai sistem optik mata secara keseluruhan.1,7
Keratitis HSV dapat di diagnosis berdasarkan pemeriksaan klinis menggunakan slit-lamp. Gejala umum termasuk kemerahan, sekret, mata berair, iritasi, gatal, rasa mengganjal, dan fotofobia. Pada kebanyakan pasien, gejala mulai mereda setelah 2 minggu pertama..4 Keratitis HSV diklasifikasikan sebagai
subtipe keratitis epitelial, keratitis stromal, endotheliitis, keratouveitis dan keratopati neurotropik. 9,10 Subtipe yang paling umum, keratitis epitelial, awalnya terlihat sebagai bintik granular yang membentuk lesi pungtata pada epitel, tetapi ini dengan cepat berubah menjadi bentuk lesi dendritik dengan terminal bulb. Bentuk lesi epitel lebih jelas terlihat dengan pewarnaan membran epitel dengan fluorescein. Lesi dapat berkembang menjadi lesi non-linier yang membesar disebut sebagai lesi geografik.3,4,10,11
Keratitis stromal dapat terjadi sebagai kelanjutan dari keratitis epitel, atau dapat menjadi manifestasi utama keratitis.
Tanda klinis keratitis stromal termasuk kekeruhan stroma, edema, dan neovaskularisasi yang dipicu oleh serangan berulang reaktivasi HSV-1 dan menginvasi ke dalam kornea. Serangan berulang keratitis stromal dapat menyebabkan sikatriks kornea ireversibel yang progresif dan menyebabkan kebutaan. Keratitis stromal sering dibagi menjadi dua kategori klinis: penyakit non necrotizing dan necrotizing. Non necrotizing juga disebut sebagai keratitis stromal imun melibatkan peradangan stroma tanpa adanya defek epitel kornea. Pada keratitis stromal necrotizing, defek epitel menutupi keruhnya stroma, disini replikasi virus aktif akibat kerusakan jaringan yang diperantarai imun. Hal ini akan menyebabkan peradangan kornea supuratif. 3,11,12
Endotheliitis didiagnosis bila edema stroma sektoral atau numular yang berhubungan dengan adanya keratic precipitates tanpa atau adanya neovaskularisasi. Iritis yang ringan sampai sedang sering terlihat pada kelainan ini.
Reaksi imunologi untuk antigen virus dalam endotel kornea merupakan patogenesis terjadinya kelainan ini, namun replikasi virus dapat diklasifikasikan
3 dengan bentuknya yang disciform, difus dan linear.9,10,13,14 Keratopati neurotropik didiagnosis ketika pasien memiliki ireguleritas epitel interpalpebral yang indolen atau ulserasi yang tidak memiliki tanda-tanda infeksi akut. Kerusakan saraf kornea dari episode sebelumnya pada keratitis HSV dapat menyebabkan keratopati neurotropik. Ini dapat menyebabkan penipisan stroma progresif, perforasi kornea atau infeksi sekunder.
10,12,13,14 Keratouveitis HSV muncul sebagai uveitis dengan jenis keratitis berbagai derajat, mulai dari ringan sampai berat.
Reaksi seluler yang signifikan pada COA merupakan kriteria yang harus ditemukan pada herpes simplex keratouveitis. Uveitis ini muncul dengan “mutton fat” keratic precipitate di endothelium.9
Diagnosis keratitis HSV dapat ditegakkan berdasarkan gambaran klinis khas berupa defek dikornea dan penurunan sensibilitas kornea. Hanya dalam keadaan yang meragukan, pemeriksaan laboratorium dapat membantu untuk mengkonfirmasikan dugaan klinis pada kasus dengan gambaran klinis tidak khas.
1,4,9 Sebagian besar infeksi keratitis HSV sembuh sendiri, bahkan tanpa pengobatan.
Namun, penyembuhan berlangsung lama tanpa penggunaan obat yang tepat, dan pengobatan yang tidak tepat dapat memperburuk inflamasi kornea dan menyebabkan lesi berulang dan kebutaan.
Meskipun terdapat episode sembuh sendiri, sangat penting mengobati infeksi sedini mungkin untuk mengurangi replikasi virus, mempersingkat perjalanan penyakit, dan mempertahankan latensi untuk mencegah komplikasi lebih lanjut.4
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui karakteristik pasien keratitis herpes simpleks di PMN RS Mata Cicendo periode Januari 2021-Desember 2021
METODE
Desain penelitian ini berupa penelitian descriptive retrospective. Data yang diambil dari rekam medis elektronik (RME) PMN RS Mata Cicendo dari 121 pasien (134 mata) dengan keratitis herpes simpleks. Kriteria inklusi penelitian ini adalah pasien yang terdiagnosa keratitis herpes simpleks berdasarkan kode diagnosis Internasional Classification Code (ICD)-10 B00 (infeksi virus herpes simpleks), B00.5 (herpes viral ocular disease), H.19.1 (herpes viral keratitis &
keratoconjunctivitis) periode Januari 2021- Desember 2021 di Poliklinik Infeksi &
Imunologi PMN RS Mata Cicendo. Kriteria eksklusi meliputi pasien tidak sesuai dengan diagnosis keratitis herpes simpleks dan data rekam medis yang tidak lengkap.
Pada penelitian ini akan dievaluasi mengenai karakteristik pasien meliputi jenis kelamin dan umur. Karakteristik klinis pasien meliputi lateralitas, diagnosa klinis, visual acuity awal dan akhir kunjungan, rekurensi, hasil laboratorium HSV-1 serta terapi yang diberikan berdasarkan diagnosa klinis. Rekurensi dinilai berdasarkan data anamnesa pasien yaitu riwayat penyakit mata yang sama sebelumnya. Hasil penelitian diolah menggunakan windows microsoft excel versi 19 dan dipresentasikan dalam bentuk tabel.
HASIL
Data yang didapatkan dari RME PMN RS Mata Cicendo menunjukkan terdapat 134 mata dari 121 pasien dengan diagnosis keratitis herpes simpleks dengan rerata usia 48,07 tahun. Mayoritas pasien dalam penelitian ini berada dalam kelompok umur 41-50 tahun yaitu 30,58%
diikuti dengan kelompok umur 51-60 tahun berjumlah 22,31%, dengan rerata umur 48,07 tahun. Pasien pada penelitian ini
4 mayoritas berjenis kelamin laki-laki sebanyak 73 orang (60,33%) dan perempuan sebanyak 48 orang (39,67%).
Data karakteristik pasien berdasarkan jenis kelamin dan kelompok umur secara lengkap ditampilkan dalam tabel 1.
Tabel 1. Karakteristik pasien keratitis herpes simpleks berdasarkan jenis kelamin dan kelompok umur
Kelompok umur (tahun)
Jenis kelamin
Total (%)
Laki-laki Wanita
1-10 0 0 0 0
11-20 0 4 4 3,31
21-30 5 7 12 9,92
31-40 10 5 15 12,40
41-50 25 12 37 30,58
51-60 17 10 27 22,31
61-70 12 8 20 16,53
71-80 4 2 6 4,96
81-90 0 0 0 0
Total 73 48 121 100
rerata : 48,07 standar deviasi: 48,07+14,40
Tabel 2 menunjukkan karakteristik klinis yang meliputi lateralitas, diagnosa klinis, visual acuity awal dan akhir kunjungan, rekurensi dan hasil laboratorium anti HSV-1. Lateralitas keratitis herpes simpleks unilateral lebih banyak yaitu 108 pasien (89,26%) dibandingkan bilateral 13 pasien (10,74%).
Berdasarkan diagnosa klinis yang terbanyak yaitu keratitis stromal non necrotizing berjumlah 38 mata (28,36%), diikuti keratitis epitelial berjumlah 31 mata (23,13%) terdiri dari keratitis pungtata 6 mata (4,48%), keratitis dendritik 18 mata (13,43%), dan keratitis geografik 7 mata (5,22%). Keratitis stromal necrotizing berjumlah 26 mata (19,40%), keratouveitis berjumlah 16 mata (11,94%), keratitis/keratopati neurotropik berjumlah 14 mata dan endotheliitis berjumlah 9 mata (6,72%). Visual acuity (VA) di awal kunjungan dari semua kasus menunjukkan
terdapat 35 (26,12%) dengan VA 6/6-6/18, 30 ( 22,39%) VA 6/24-6/60, 10 (7,46%) VA <6/60-3/60, dan 59 (44,03%) VA
<3/60. Diakhir kunjungan VA menunjukkan 46 (34,33%) VA 6/6-6/18, 30 (22,39%) VA 6/24-6/60, 11 (8,21%) VA
<6/60-3/60, dan 50 (37,1%) VA <3/60.
Angka rekurensi pada penelitian ini sebesar 12,69% (17 mata), terdiri dari keratitis epitelial 3 mata (2,24%), keratitis stromal 10 mata (7,46%), endotheliitis 1 mata (0,75%), keratouveitis 2 mata (1,49%), dan keratitis/keratopati neurotropik 1 mata (0,75%). Hasil laboratorium HSV-1 menunjukkan yang terbanyak pasien dengan IgG (+) IgM (-) yaitu 24 pasien (19,83%), diikuti IgG (+) IgM (+) 9 pasien (7,44%), IgG(-) IgM (-) 8 pasien (6,61%), dan IgG (-) IgM (+) 1 pasien (0,83%).
Tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium terdapat 74 pasien (61,6%).
5 Tabel 2: Karakteristik klinis pasien
Karakteristik klinis Mata (n=134) (%)
Lateralitas ( pasien n=121)
Unilateral 108 89,26
Bilateral 13 10,74
Diagnosa klinis Keratitis epitelial
Keratitis pungtata 6 4,48
Keratitis dendritik 18 13,43
Keratitis geografik 7 5,22
Keratitis stromal
Non necrotizing 38 28,36
Necrotizing 26 19,40
Endotheliitis 9 6,72
Keratouveitis 16 11,94
Keratitis/keratopati neurotropik 14 10,45
Visual acuity awal kunjungan
6/6-6/18 35 26,12
6/24-6/60 30 22,39
<6/60-3/60 10 7,46
<3/60 59 44,03
Visual acuity akhir kunjungan
6/6-6/18 46 34,33
6/24-6/18 27 20,15
<6/60-3/60 11 8,21
<3/60 50 37,31
Rekurensi
ada rekurensi 17 12,69
tidak ada keterangan 117 87,31
Hasil Laboratorium HSV-1 (pasien n=121)
IgG (-) IgM (+) 1 0,83
IgG (-) IgM (-) 8 6,61
IgG (+) IgM (+) 9 7,44
Ig G (+) IgM (-) 24 19,83
IgG (+) IgM equivocal 3 2,48
IgG equivokal IgM (-) 2 1,65
Tidak dilakukan pemeriksaan 74 61,16
Ket: Lab anti HSV-1 non reaktif (-) <0.9 IU/ml Equivokal 0,9 - <1,1 IU/ml reaktif (+) >1,1 IU/ml
Karakteristik pasien keratitis herpes simpleks berdasarkan terapi yang diberikan terlihat pada tabel 3. Keratitis epitelial mendapatkan terapi asiklovir (ACV) topikal sebesar 77,4%, ACV oral 87,1%, antibiotik (AB) topikal 41,9%. Keratitis stromal non necrotizing mendapatkan terapi ACV topikal 10,5%, ACV oral
92,1%, steroid topikal 41,9%. Keratitis stromal necrotizing mendapatkan terapi ACV topikal 65,4%,ACV oral 100%, steroid topikal 26,9%, AB topikal 69,2%, pembedahan 12 mata (46,2%).
Endotheliitis mendapatkan terapi ACV topikal 22,2%, ACV oral 100%, steroid topikal 88,9%, AB topikal 11,1%.
6 Keratouveitis mendapatkan terapi ACV topikal 25%, ACV oral 100%, steroid topikal 93,8%, AB topikal 25%.
Keratopati/keratitis neurotropik mendapatkan terapi ACV topikal 21,4%,
ACV oral 100%, steroid topikal 7,1%, AB topikal 57,1%, pembedahan 6 mata (42,9%). Pembedahan berupa tindakan AMT patch graft 9 mata, lenticule+AMT patch graft 8 mata, dan eviserasi 1 mata.
Tabel 3. Karakteristik pasien keratitis herpes simpleks berdasarkan terapi yang diberikan
Diagnosa klinis
Asiklovir topikal
Asiklovir oral
Steroid topikal
Antibiotik
topikal Pembedahan*
n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)
Keratitis Epitelial 24 (77,4) 27 (87,1) 0 (0,0) 13 (41,9) 0 (0,0)
Keratitis Stromal non necrotizing 4 (10,5) 35 (92,1) 26 (68,4) 10 (26,3) 0 (0,0) Keratitis Stromal necrotizing 17 (65,4) 26 (100) 7 (26,9) 18 (69,2) 12 (46,2)
Endotheliitis 2 (22,2) 9 (100) 8 (88,9) 1 (11,1) 0 (0,0)
Keratouveitis 4 (25,0) 16 (100) 15 (93,8) 4 (25,0) 0 (0,0)
Keratopati/keratitis neurotropik 3 (21,4) 14 (100) 1 (7,1) 8 (57,1) 6 (42,9)
*Pembedahan berupa AMT patch graft 9 mata,Lenticule+AMT patch graft 8 mata, eviserasi 1 mata
DISKUSI
Keratitis HSV adalah penyebab utama morbiditas okular diseluruh dunia.
Insiden keseluruhan episode keratitis HSV adalah 31,5 per 100 ribu orang pertahun, sedangkan insiden kasus awal dan rekuren adalah 13,2 dan 18,3 per 100 ribu orang pertahun.6,10 Dalam penelitian ini jumlah pasien dengan diagnosis keratitis HSV di PMN RS Mata Cicendo pada periode Januari 2021 sampai dengan Desember 2021 adalah 121 pasien (134 mata), dimana didapatkan kelompok umur 41-50 tahun merupakan kelompok umur terbanyak yaitu 30,58% dengan rerata umur 48,07 tahun.
Hal ini sesuai dengan kepustakaan studi epidemiologi yang menemukan sebagian besar penderita HSV sering mengenai usia pertengahan. Disebutkan juga bahwa populasi yang terinfeksi HSV di negara berkembang banyak mengenai masyarakat golongan sosial ekonomi rendah, sebagian besar pada dewasa muda.12,18 Studi retrospektif yang dilaporkan Yousuf M dkk
terbanyak pada kelompok umur 31-40 tahun yaitu 36%.17 Rentang kelompok umur lebih muda 21-40 tahun dilaporkan Choudhary P dkk, yaitu 53,24% dan kelompok umur 21-30 tahun yaitu 33,75%
dilaporkan Sinha A dkk.18,19 Pada penelitian ini sebagian besar keratitis HSV terjadi pada laki-laki (60,33%). Sama halnya dengan studi yang dilakukan oleh Kim GN dkk di Korea, laki-laki lebih banyak (54,1%) dibandingkan perempuan, demikian juga yang yang dilaporkan oleh Shah A dkk memiliki hasil perbandingan 3:1 antara laki-laki dan perempuan.2,10 Studi lain dari Young RC dkk melaporkan sebaliknya perempuan lebih banyak (54%) dibandingkan laki-laki (46%).8 Beberapa penelitian diatas mengindikasikan bahwa tidak ada bukti yang jelas tentang perbedaan kerentanan terhadap infeksi HSV berdasarkan jenis kelamin. Namun ada laporan variabel peningkatan insiden keratitis HSV pada wanita dan peningkatan kerentanan terhadap rekurensi keratitis HSV pada pria.3
7 Mayoritas pada penelitian ini terjadi pada keratitis HSV unilateral sebanyak 108 pasien (89,26%), bilateral 10,74% pasien.
Hal ini sesuai dengan berbagai kepustakaan yang menuliskan bahwasanya HSV sifatnya unilateral. Hasil penelitian Kim GN dkk dan Sinha A dkk melaporkan mayoritas keratitis HSV unilateral yaitu masing-masing 88% dan 75%.10,19 HSV bilateral dilaporkan 2-19% kasus.
Kepustakaan yang lain melaporkan kejadian keratitis HSV bilateral 1,3%- 12%
pasien, terutama pada pasien dengan imunosupresi.3,4 Pada penelitian ini diagnosa yang paling banyak ditemukan adalah keratitis stromal 47,76% (non necrotizing 28,36%, necrotizing 19,40%), diikuti keratitis epitelial 23,13% (keratitis dendritik 13,43%, keratitis geografik 5,22%, keratitis pungtata 4,48%). Hal ini mirip dengan yang dilaporkan Shah A dkk yang terbanyak yaitu keratitis stromal non necrotizing 51,6% dan keratitis epitelial 17,5%.2 Demikian pula yang dilaporkan Rustam R dkk yaitu keratitis stromal 37,9%
dan keratitis epitelial 31%.9 Namun studi yang dilakukan sebelumnya umumnya melaporkan sebaliknya dimana diagnosa terbanyak ditemukan pada keratitis epitelial dibandingkan keratitis stromal dan tipe keratitis HSV lainnya. Studi retrospective cohort oleh Kim GN dkk melaporkan keratitis epitelial 49,7% dan keratitis stromal 35%.10 Hal yang mirip dilaporkan dalam studi lain oleh Sinha A dkk yaitu keratitis epitelial 60% kasus diikuti keratitis stromal 23% kasus.19 Studi prospektif multisenter di Perancis oleh Labetoulle M dkk melaporkan tipe keratitis terbanyak keratitis dendritik 56,3% diikuti keratitis stromal 29,5%.6 Peningkatan insiden keratitis stromal herpetik dan uveitis mengarah pada pergeseran riwayat alami penyakit. Keratitis stromal dan uveitis adalah gangguan imunomediasi, bukan hanya entitas infektif, yang menunjukkan
bahwa telah terjadi peningkatan penyakit imunomediasi dari waktu ke waktu.2
Pada penelitian ini didapatkan visual acuity (VA) 6/6-6/18 di awal kunjungan berjumlah 26,12% meningkat menjadi 34,33% di akhir kunjungan.
Sebaliknya VA <3/60 berkurang dari 44,03% diawal kunjungan menjadi 37,31%
di akhir kunjungan. Mengalami peningkatan pada kelompok VA 6/6-6/18 dan penurunan pada kelompok VA <3/60.
Namun VA terbanyak diawal maupun diakhir kunjungan terdapat pada kelompok VA buta menurut WHO yaitu VA <3/60.
Hal ini menunjukkan gangguan penglihatan serius yang disebabkan oleh keratitis HSV pada sebagian besar populasi. Ada beberapa penelitian yang berkonsentrasi pada gangguan penglihatan terkait dengan keratitis HSV. Studi yang dilakukan Shah A dkk , VA < 3/60 diawal kunjungan terdapat 35,7% pasien dan setelah follow up 20,5%
pasien. Studi lain oleh Chaudhary dkk, 8,4% pasien dengan VA <3/60. Data ini menunjukkan morbiditas visual sangat signifikan yang disebabkan oleh keratitis HSV.2 Angka rekurensi pada penelitian ini yaitu 12,69% dan sebagian besar terdapat pada tipe keratitis stromal 7,46% diikuti keratitis epitelial 2,24%. Studi yang dilaporkan Sinha A dkk selama periode follow up 1 tahun ditemukan rekurensi 20%
kasus, 12% keratitis stromal dan 8%
keratitis epithelial.19 Studi lain yang dilaporkan Young RC dkk mencakup pasien yang menjalani terapi profilaksis ACV oral maupun tidak memiliki tingkat rekurensi HSV okular 27% pada 1 tahun, 50% pada 5 tahun, 37% pada 10 tahun dan 63% pada 20 tahun.8
Dalam menegakkan diagnosis keratitis HSV dapat dibantu dengan beberapa pemeriksaan penunjang. Saat ini dipakai beberapa tehnik pemeriksaan laboratorium dalam mendiagnosa HSV.
8 PCR (Polymerase Chain Reaction) mendeteksi DNA HSV memiliki sensitivitas sampai 100% dan spesifisitas 71,4%. PCR menjadi andalan dalam konfirmasi laboratorium pada keratitis HSV. Namun pemeriksaan ini tidak dapat membedakan infeksi laten atau aktif. Gold standar untuk diagnosis keratitis HSV adalah kultur virus, spesifisitasnya 100%
tetapi sensitivitasnya rendah. Hasil kultur virus dapat membedakan tipe HSV-1 atau HSV-2. Deteksi serum antibodi IgG dan IgM memainkan peranan kecil dalam diagnosis. Namun ketiadaan antibodi spesifik IgG dan IgM HSV dapat membantu mengeksklusi keratitis HSV.1,9,12 Untuk pemeriksaan laboratorium yang dilakukan di PMN RS Mata Cicendo untuk HSV adalah pemeriksaan serologi antibodi IgG dan IgM. Pada penelitian ini hasil laboratorium menunjukkan pasien dengan IgG (+) IgM (-) anti HSV-1 terbanyak yaitu 24 pasien (19,83%), ini merupakan kondisi infeksi sekunder yang artinya seseorang telah terinfeksi dalam masa lampau dan sudah memiliki antibodi HSV tersebut. Pasien dengan IgG (+) IgM (+) anti HSV-1 berjumlah 9 pasien (7,44%), ini merupakan kondisi infeksi rekuren yang artinya HSV yang sudah ada di dalam tubuh seseorang (laten) menjadi aktif kembali dan menggandakan diri. Pasien dengan IgG (-) IgM (+) anti HSV-1 berjumlah 1 pasien (0,83%), ini merupakan kondisi infeksi primer yang artinya seseorang baru pertama kali kontak dengan virus. Terdapat 5 pasien dengan IgG atau IgM yang equivokal dimana tidak dapat ditentukan termasuk dalam reaktif (+) atau pun non reaktif (-).
Keratitis epitelial HSV merupakan self limited disease, namun beberapa ahli mencoba menggunakan pengobatan antiviral topikal dan oral seperti ACV, dan secara signifikan meningkatkan hasil pengobatan dengan meminimalkan kerusakan stroma dan timbulnya jaringan
parut. Kortikosteroid dikontraindikasikan pada keratitis epitelial HSV, dan bila digunakan menyebabkan infeksi yang berkepanjangan, dan konversi ulkus epitel dendritik menjadi morfologi geografik yang lebih besar.16 Pada penelitian ini terapi yang diberikan pada keratitis epitelial HSV yaitu ACV topikal 77,4%, ACV oral 87,1%, AB topikal 41.9% pasien, dan steroid topikal tidak diberikan pada semua pasien keratitis epitelial. Pemberian AB topikal untuk mencegah dan mengobati infeksi sekunder.
Penggunaan kortikosteroid topikal memberikan keuntungan pada keratitis stromal, tujuan pemberiannya adalah untuk mencegah infiltrasi seluler, sikatrik, menghambat neovaskularisasi dan mencegah pengeluaran enzim toksik, namun demikian tidak dapat mengeleminasi virus.4,9 Studi HEDS (Herpes Eyes Disease Study) melaporkan dari 106 pasien dengan keratitis stromal HSV dengan pemberian prednisolone 1%
8x/hari dan tapering sampai 1x/hari vs plasebo selama 10 minggu. Kortikosteroid topikal berefek signifikan lebih baik dari plasebo dalam menurunkan inflamasi stroma dan mempersingkat durasi keratitis stromal HSV. Dalam studi ini juga dievaluasi pemberian ACV oral pada keratitis stromal HSV, yaitu 104 pasien diberikan ACV oral 5x400mg/hari vs plasebo selama 10 minggu, namun tidak ada efek yang signifikan menguntungkan.12,15 Pada penelitian ini terapi yang diberikan pada keratitis stromal nonnecrotizing yaitu ACV topikal 10,5%, ACV oral 92,1%, kortikosteroid topikal 68,4%, dan AB topikal 26,3% pasien.
Pengobatan HSV saat ini tidak memberikan penyembuhan, melainkan mengurangi durasi gejala dan membantu mempertahankan virus dalam masa laten.
Rekurensi masih bisa terjadi, meski pengobatan dengan obat antivirus. Dalam
9 studi HEDS dari 703 pasien riwayat HSV okular inaktif dengan pemberian ACV oral 2x400mg/hari dan plasebo selama 12 bulan, menurunkan rekurensi HSV okular sebesar 45% khususnya pada keratitis stromal rekuren dengan tingkat rekurensi 19% pada grup ACV dan 32% pada grup plasebo.4,8,10,12
Pada penelitian ini pembedahan dilakukan pada 18 pasien (12 pasien keratitis stromal necrotizing dan 6 pasien keratitis/keratopati neurotropik). Tindakan berupa AMT patch graft 9 mata, lenticule+AMT patch graft 8 mata dan eviserasi 1 mata. Pembedahan di diperlukan sebagai tindakan terapeutik pada pasien dengan ulkus tanpa perbaikan atau impending perforasi pada keratitis nekrotik.9 AMT dapat digunakan untuk persistent epithelial defect dengan atau tanpa penipisan kornea.12 Berdasarkan literatur AMT mampu mengurangi inflamasi dan membantu penyembuhan keratitis HSV dengan cara mengurangi sel- sel inflamasi pada kornea. AMT juga memungkinkan penyembuhan luka epitel (re-epitelisasi) yang cepat dan stabilitas dari permukaan kornea.9,20 Penelitian Kruse FE dkk terhadap 11 pasien deep ulkus kornea dengan keratitis herpetik dan keratitis neurotropik yang dilakukan tindakan AMT multilayer, hasilnya AMT mengurangi inflamasi okular pada semua pasien. Penyembuhan epitel dalam waktu 4 minggu dan tetap stabil selama 1 tahun.20
SIMPULAN
Simpulan dalam penelitian ini adalah terdapat 121 pasien (134 mata) dengan diagnosis keratitis herpes simpleks pada Januari 2021-Desember 2021.
Mayoritas berjenis kelamin laki-laki dengan rerata usia 48 tahun. Tipe keratitis herpes simpleks terbanyak pada penelitian
ini adalah keratitis stromal diikuti keratitis epitelial, keratopati neurotropik, keratouveitis dan endotheliitis. Walaupun mayoritas kelompok VA pasien <3/60 namun persentasenya menurun dan kelompok VA 6/6-6/18 persentasenya meningkat diakhir kunjungan. Adanya latensi, rekurensi dan komplikasi berupa sikatrisasi kornea yang cukup tinggi pada penyakit ini sehingga diperlukan diagnosis dan penanganan yang cepat dan tepat.
Terapi yang diberikan tergantung tipe keratitis herpes simpleks, dan kondisi klinis tertentu memerlukan tindakan pembedahan. Saran penulis, diharapkan pemberian kode diagnosis untuk keratitis herpes virus lebih detail dan diagnosis klinis keratitis herpes simpleks lebih spesifik ke tipe keratitis. Anamnesa dan pemeriksaan fisis oftalmologi lebih lengkap dan dipertajam untuk mendapatkan data dan alur diagnosis lebih baik, serta meningkatkan edukasi kemasyarakat untuk segera ke fasilitas kesehatan mata untuk menghindari komplikasi dan sequele dari penyakit ini, sehingga mampu meningkatkan kualitas penglihatan dan kualitas hidup masyarakat.
DAFTAR PUSTAKA
1. Sibley D, Larkin DFP. Update on Herpes simplex keratitis management. Eye. 2020; 34: 2219- 2226.
2. Shah A, Joshi P, Bhusal B, Subedi P.
Clinical pattern and visual impairment associated with kerpes simplex keratitis. Clinical Opthalmology. 2019; 13: 2211-2215.
3. Lobo AM, Agelidis AM, Shukla D.
Pathogenesis of herpes simplex keratitis: the host cell response and ocular surface sequele to infection and inflammation. Ocul Surf. 2019;
17(1): 40-49.
10 4. Azher TN, Yin XT, Tajfirouz
D,Huang AJH, Stuart PM. Herpes simplex keratitis: challenges in diagnosis and clinical management.
Clinical Opthalmology. 2017;11:1-7.
5. Shukla D, Farooq AV. Herpes simplex Epithelial and stromal keratitis: An Epidemiologic Update.
Surv Opthalmol. 2012; 57(5): 448- 462.
6. Labetoulle M, Auquier P, Conrad H, Crochard A, Daniloski M, Bouee S, dkk. Incidence of Herpes Simplex Virus Keratitis in France.
Opthalmology. 2005; 112:888-895.
7. Reynaud C, Rausseau A, Kaswin G, Garrech MM,Barreau E, Labetoulle M. Persistent Impairment of Quality of Life in Patients with Herpes Simplex Keratitis. Opthalmology.
2017; 124:160-169.
8. Young RC, Hodge DO, Liesegang TJ, Baratz KH. Incidence, Recurrence, and outcomes of herpes simplex virus eye disease in olmted county, Minnesota, 1976-2007. The effect of oral antiviral prophylaxis.
Arch Ophthalmol. 2010;128(9):
1178-1183.
9. Rustam R, Sukmawaty G, Vitresia H.
Manifestasi Klinis dan Manajemen Keratitis Herpes Simpleks di RS. Dr.
M. Djamil pada Januari 2012- Desember 2013. Jurnal Kesehatan Andalas. 2018;7 (3): 37-41.
10. Kim GN, Yoo WS, Park MH, Chung JK, Han YS, Chung IY, dkk. Clinical Features of Herpes Simplex in a Korean Tertiary Referral Center:
Efficacy of Oral Antiviral and Ascorbid Acid on Recurrence.
Korean J Opthalmol. 2018; 32(5):
353-360.
11. Rowe A, Leger AS, Jeon S, Dhaliwal DK, Knickelbein JE, Hendricks RL.
Herpes Keratitis. Prog Retin Eye Res.
2013; 32C: 88-101.
12. Skuta GL, Cantor LB, Weiss JS.
Infectious Disease of the External Eye: Basic Consepts and Viral Infection. In American Academy of Opthalmology. External Disease and Cornea. American Academy of Opthalmology; 2017: 205-241.
13. Valerio GS, Lin CC. Ocular manifestation of Herpes Simplex Virus. Curr Opin Opthalmol. 2019;
30(6): 525-531.
14. Bagga B, Kate A, Joseph J, Dave VP.
Herpes Simplex Infection of The Eye:
an Introduction. Community Eye Health Journal. 2020; 33(108): 68-71 15. Liesegang TJ. Herpes Simplex Virus Epidemiology and Ocular Importance. Cornea. 2001; 20(1): 1- 13.
16. Chodosh J, Ung L. Adoption of Innovation in Herpes Simplex Virus Keratitis. Cornea. 2020; 39 (11): S7- S18.
17. Yousuf M, Akhter M, Sajad. Clinical Spectrum of Herpes Simplex Keratitis in Patients Attending Various Health Institutions in North India. Journal of Medical Science and Clinical Research. 2018; 6(11): 134- 138.
18. Chaudhary P, Chalisgaonkar C, Lakhtakia S, Dwivedi A, Khare V. A Clinical Study of Pattern, Complication, and Visual Outcome of Viral Keratitis. Int J Med Sci Public Health. 2017; 6(6): 1032- 1037.
19. Sinha A, Dulani S. Clinical Profile of Herpes Simplex Viral Keratitis Cases Attending Eye opd in Tertiary Hospital of Chhattisgarh State. Indian Journal of Clinical and Experimental Opthalmology, 2017; 3(4): 440-443.
20. Kruse FE, Rohrschneider K, Volcker HE. Multilayer Amniotic Membrane Transplantation for Recontruction of Deep Corneal Ulcers. Opthalmology.
1999; 106: 1504-1511.
11
