KARTU KONTROL PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT PUSKESMAS PLERET BANTUL
Nama : No. RM : Tanggal Lahir : Jenis kelamin : Alamat :
N0
Elemen / No. gigi/
Rahang Regio
Anamnesa Saran Perawatan
Sudah
dilakukan Paraf Ya tidak
18
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
28
N0
Elemen / No. gigi/
Rahang Regio
Anamnesa Saran Perawatan
Sudah dilakukan
Paraf Ya tidak
38
37
36
35
34
33
32
31
41
42
43
44
45
46
47
48
Rahang
Atas
Rahang
Bawah
TINDAKAN PERAWATAN GIGI DAN MULUT
Tgl Elemen
Perawatan Rujuk lanjut
Paraf Scalling Tumpat
*GI
Tumpat
*RK Pencabutan Bedah Mulut PSA
Catatan :
*GI : Tumpatan Dengan Bahan Glass Ionomer
*RK : Tumpatan dengan Bahan Resin Komposit (LC / Laser)
KARTU PERIKSA GIGI
PUSKESMAS PLERET KABUPATEN BANTUL
PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANTUL
P U S K ES M A S P L E R E T
Jl. Imogiri Timur Km. 9, Jati, wonokromo, Pleret, Bantul, Daerah istimewa Yogyakarta, Kode Pos 55791 Telp. (0274)7466863, Email : [email protected]
Website https://puskesmas.bantulkab.go.id/pleret/
NAMA : ALAMAT :