Kelon Essensial Bedah Bedah Saraf, Anak, dan Onkologi

Kelon Essensial Bedah

Bedah Saraf, Anak, dan Onkologi

Mediko made the med-easy!

Bedah Saraf

Trauma Capitis

Akselerasi

Trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung/tidak langsung → menyebabkan gangguan fungsi neurologis (gangguan fisik, kognitif, psikososial)

Gerakan cepat dan mendadak yang terjadi jika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang diam

• Coup → akselerasi tengkorak ke arah dampak

• Countrecoup → akselerasi tengkorak berlawanan dari arah dampak primer

Deselerasi

• Penghentian akselerasi secara mendadak

• Kepala membentur benda yang tidak bergerak

Klasifikasi

Berat Ringan GCS 13-15

Sedang GCS 9-12

Berat GCS 3-8

Morfologi Fraktur tengkorak

Calvaria • Fraktur linear vs fraktur bintang (stellate)

• Fraktur depresi/non depresi

• Fraktur terbuka/tertutup

Basis cranii • Dengan/tanpa kebocoran LCS

• Dengan/tanpa parese N. VII Lesi intrakranial Fokal Epidural, subdural, intraserebral

Difus Kontusio, hipoksia/iskemik, axonal injury

Primary Survey

1. Pemeriksaan ABCDE

2. Imobilisasi dan stabilisasi tulang servikal

3. Pemeriksaan neurologis singkat (GCS, respon pupil, ada tidaknya lateralisasi) Secondary Survey

1. Inspeksi kepala mencari adanya laserasi atau kebocoran LCS dari hidung/telinga 2. Palpasi kepala mencari adanya fraktur atau laserasi

3. Inspeksi laserasi pada scalp untuk mencari jaringan otak, fraktur impresi, kotoran, kebocoran LCS 4. Menentukan skor GCS dan respon pupil

5. Pemeriksaan tulang servikal

• Palpasi → mencari adanya nyeri dan pasang semirigid cervical collar

• Pemeriksaan X-ray cervical cross table lateral 6. Ada tidaknya cedera neurologis

7. Periksa pasien secara berkala untuk menilai adanya perburukan

Radiologi – Foto Polos Kepala

Indikasi

• Kehilangan kesadaran, amnesia

• Nyeri kepala menetap

• Gejala neurologis fokal

• Jejas pada kulit kepala

• Kecurigaan luka tembus

• Keluar CSF atau darah dari hidung/telinga

• Deformitas tulang kepala

• Pasien dengan GCS 15 dengan resiko (benturan langsung/jatuh pada permukaan yang keras, pasien usia >50 tahun)

Harus dicari

• Fraktur linear atau depresi

• Posisi glandula pineal di garis tengah

• Batas air-udara pada daerah sinus

• Pneumosefal

• Fraktur tulang wajah

• Benda asing

Fraktur depresi

Radiologi – CT Scan Kepala Non Kontras

Indikasi

• Skor GCS <15 setelah 2 jam pasca trauma

• Dicurigai adanya fraktur impresi terbuka atau tertutup

• Adanya tanda fraktur basis kranii (hemotimpani, raccoon eyes, rhinorea/otorhea, battle sign

• Muntah >2 kali

• Usia >65 tahun

Beresiko tinggi untuk dilakukan tindakan bedah saraf

• Hilang kesadaran >5 menit

• Amnesia sebelum kejadian >30 menit

• Mekanisme yang membahayakan (penumpang terlempar dari kendaraan, jatuh dari ketinggian) Beresiko sedang untuk terjadi cedera otak pada CT

Evaluasi CT Scan Kepala

• Membandingkan kedua hemisfer untuk kesamaan densitas dan kesimetrisan

• Hematoma intraserebral → area hiperdens

• Kontusio cerebri → area pungtata hiperdens

• Diffuse axonal injury → normal/scattered

1. Periksa komponen SCALP (Skin, Connective tissue, Aponeurosis, Loose areolar tissue, Perikranium) 2. Mencari adanya fraktur tengkorak (hati-hati membedakan dengan sutura)

3. Periksa kesimetrisan gyrus dan sulci

4. Periksa hemisfer cerebral dan cerebellar

Kontusio serebri Hematoma intraserebral

• Periksa ukuran dan kesimetrisan

• Lesi massa besar → mengubah bentuk ventrikel terutama ventrikel lateral

• Peningkatan TIK → penurunan ukuran ventrikel

• Perdarahan intraventrikel → hiperdens 5. Periksa ventrikel

• Garis tengah → membentang krita galli di anterior ke inion di posterior

• Pergeseran 5 mm atau lebih dianggap sebagai lesi massa yang indikatif dan perlu dilakukan tindakan pembedahan untuk dekompresi

6. Tentukan adanya pergeseran garis tengah

• Fraktur tulang wajah

• Rongga udara sinus dan mastoid → melihat air- fluid level

7. Periksa struktur maksilofasial

Contrast, Clot, Cellularity (tumor), Calcification 8. Mencari adanya 4C di daerah hiperdens

Fraktur Kranium

Fraktur Linear

Fraktur dengan bentuk garis tunggal/stellata pada tulang tengkorak, mengenai seluruh ketebalan tulang kepala

Fraktur Diastasis

Fraktur yang terjadi pada sutura tulang tengkorak yang mengakibatkan pelebaran sutura

Fraktur Kominutif

Fraktur lebih dari 1 fragmen tulang dalam satu area fraktur

Fraktur Kominutif Fraktur Linear

Fraktur Impresi

• Fraktur disertai fragmen patahan tulang terdorong ke dalam

• Dianggap bermakna bila segmen tabula eksterna yang impresi masuk di bawah segmen tabula interna tulang yang sehat (>1 diploe)

• Perlu dilakukan CT Scan → menentukan dalamnya penekanan, menyingkirkan adanya hematoma intracranial/kontusio

• Indikasi operasi : Fraktur impresi >1 diploea, terdapat lesi intrakanial dibawah segmen, terdapat deficit neurologis

Fraktur Fossa Cranii Anterior

• Raccoon eyes

• Rhinorrhea

• “Halo sign”

Fraktur Fossa Cranii Media

• Otorrhea (Kebocoran LCS)

• Battle sign (kontusio pada os mastoideus

Fraktur Fossa Cranii Posterior

“tidak ada gambaran yang khas”

Fraktur Basis Cranii

Cedera Otak Difus

• Cedera otak difus berkisar mulai dari kontusio ringan hingga cedera iskemik hipoksik berat

• Komosio → gangguan neurologis non fokal sesaat disertai hilangnya kesadaran

• Shearing injuries/diffuse axonal injury → sindrom klinis

dari cedera otak berat dengan bentuk bervariasi, dengan

outcome yang buruk

Trauma Capitis

Epidural Hematoma Subdural Hematoma

Subarachnoid Hemorrhage

ICH Gejala khas Lucid interval Perunan kesadaran

perlahan

Thunderclap headache

Nyeri kepala, muntah proyektil

PF umum umum Meningeal sign (+) (-)

Pembuluh darah a. Meningea media Vena penghubung Sering pada daerah vertebrobasiller.

PD intracerebral Temuan CT-Scan Biconvex/lenticular

shape

Semilunar/crescent shape

Filling the sulci, gambaran stelata, hiperdensitas pada cysterna basalis.

Hiperdens pada daerah cerebri

Tatalaksana SUPPORTIF, KONTROL TIK dan EVAKUASI ATAS INDIKASI

SAH

EDH

SDH

ICH

Menghitung Volume Perdarahan EDH

A = Tebal EDH pada slice CT-Scan paling tebal (cm) B = Panjang EDH pada slice yang sama dengan A

C = Tinggi dari EDH (dihitung dari jumlah slice CT Scan yang menunjukkan gambaran hiperdens)

Volume Perdarahan (ml) = A x B x C x 0.5

TATALAKSANA

• Posisi tidur lurus → head up 15-30 derajat.

• Jaga tekanan darah → Nacl 0,9% 1,5 ml/kgBB menjaga euvolemia (>> :edema cerebri, << : iskemia cerebri)

• Atasi kejang : diazepam 10 mg IV pelan, dapat ditambah hingga kejang berhenti. Awasi depresi nafas → dilanjutkan phenytoin bolus 10-18 mg/kgBB encerkan dengan aqua steril 20 ml IV pelan, dilanjut 8 ml/kgBB.

• Menjaga suhu tubuh normal : <37oC, berikan paracetamol bila perlu.

• Atasi hipoksia dan kelainan asam basa darah.

• Ada tanda-tanda peningkatan TIK, TIDAK ADA hipotensi atau gagal ginjal atau gagal jantung → mannitol 20% 200 ml bolus dalam 20 menit, atau 5 ml/kgBB, dilanjutkan 2ml/kgBB dalam 20 menit setiap 6 jam, jaga osmolalitas darah <320 mOsm. (Manitol : 0,25-1 mg/kgBB)

• Furosemide : dapat digunakan, efeks sinergis dengan mannitol

• Larutan hipertonis → diberikan apabila ada KI terhadap manitol

Indikasi Operasi Pasien Trauma Capitis

Perdarahan Epidural • Pasien EDH tanpa melihat GCS dengan volume > 30 cc atau ketebalan > 15 mm atau pergeseran midline > 5 mm

• Pasien EDH akut GCS <9 dan pupil anisokor

Perdarahan Subdural • Pasien SDH tanpa melihat GCS dengan ketebalan >10 mm atau midline shift >15 mm

• GCS <9 dengan ketebalan SDH < 10 mm dan pergeseran struktur midline, pupil dilatasi asimetri, dan/atau TIK >20 mmHg

Perdarahan Intraserebral

• GCS 6-8 dengan perdarahan parenkim otak daerah frontal/temporal dengan volume >20 cc dengan pergeseran struktur midline >=5 mm

• Perdarahan parenkim otak dengan volume perdarahan >50 cc

• Perdarahan parenkim otak + tanda deteriorasi neurologis

progresif, HT intracranial refrakter, atau tanda efek massa

Trauma Tulang Belakang

Fraktur Atlas (C1)

• Paling sering terjadi terdiri dari burst fracture (fraktur Jefferson)

• Mekanisme → axial loading (kepala tertimpa secara vertical, jatuh dengan puncak kepala dulu)

• Pemeriksaan penunjang → X-ray proyeksi open mouth Fraktur Axis (C2)

Fraktur Odontoid

Diidentifikasi dengan X-ray cervical lateral atau open mouth

Fraktur Elemen Posterior C-2 (Hangman)

• Mengenai pars interartikularis

• Disebabkan trauma tipe ekstensi

Fraktur Vertebra Torakalis

• Cedera kompresi wedge anterior → akibat gerakan fleksi dengan axial loading

• Burst injury → akibat kompresi vertical- aksial

• Chance fracture → Fraktur transversum yang melewati badan tulang vertebra (tertahan

sabuk pengaman ketika kecelakaan Chance fracture

Radiologi X-ray Cervical

• Identifikasi apakah tampak 7 tulang servikal dan bagian superior tulang torakal 1

• Identifikasi garis

o Garis vertebra anterior o Garis vertebra posterior o Garis spinolaminalis

o Processus spinosus

1. Cek kelengkapan foto dan garis yang ada

Keseluruhan tulang vertebra, tinggi, keutuhan korteks; facet; processus spinosus

2. Cek tulang

2. Cek kartilago; evaluasi celah antar diskus

4. Cek bagian dens – kontur, celah predental, clivus 5. Periksa jaringan lunak ekstraaksial

• Ruangan ekstraaksial dan jaringan lunak → 7 mm di C3, 3 cm di C7

• Periksa jarak antara processus spinosus

Interpretasi Foto X-ray Thorakal dan Lumbal

Anteroposterior view

• Kesegarisan

• Simetrisitas pedikel

• Kontur badan vertebra

• Ketinggian ruangan antar discus

• Posisi di tengah dari processus spinosus

Lateral view

• Kesegarisan badan/angulasi tulang belakang

• Kontur badan vertebra

• Adanya ruangan antar discus

• Masuknya badan ke kanal

Cedera Medulla Spinalis

• Curiga ada trauma tulang belakang apabila

✓ Terdapat jejas di tulang belakang

✓ Kecelakaan kecepatan tinggi/high impact

✓ Jatuh dari ketinggian

✓ Multiple trauma

✓ Nyeir tulang belakang + gangguan neurologis

• Gejala yang timbul

✓ Gangguan motoric

✓ Gangguan sensorik

✓ Gangguan miksi dan defekasi

• Ekstremitas atas lebih lemah dari ekstremitas bawah (sensorik dan motorik

Central Cord Syndrome

• Pada trauma penetrasi/kompresi lateral

• Gangguan propioseptif ipsilateral

• Gangguan nyeri dan suhu kontralateral Brown Sequard Syndrome

Kelemahan motoric dan penurunan sensasi nyeri-suhu bilateral dibawah lesi Anterior Cord Syndrome

• Dapat terjadi pada sifilis (Tabes dorsalis)

• Kehilangan propioseptif-raba-getar Posterior Cord Syndrome

PPP

Posterior – Propioseptif – iPsilateral

• Stabilisasi A-B-C-D-E

• Analgetik kuat (tramadol/morfin sulfat)

• Bila trauma < 8 jam

Methylprednisolone 30 mg/kgBB bolus IV 15 menit

istirahat 45 menit

dilanjutkan infus 5,4 mg/kgBB/jam selama 23 jam

Tatalaksana

Tatalaksana Cedera Medulla Spinalis

Primary Survey Airway Evaluasi sambil proteksi tulang servikal

Breathing Menilai + oksigenasi adekuat bila diperlukan

Circulation Hati-hati membedakan syok hipovolemik dan syok neurogenic

• Syok hipovolemik → penurunan tekanan darah, peningkatan HR, ekstremitas dingin

• Syok neurogenic → penurunan TD, penurunan HR, ekstremitas hangat Disability Cek reaksi pupil, HCS, paralisis/paresis

Secondary Survey • Riwayat AMPLE dan mekanisme trauma

• Penilaian ulang kesadaran, GCS, pupil

• Nilai tulang belakang (lakukan log roll)

o Palpasi → nilai deformitas, krepitasi, kontusio/laserasi o Nilai nyeri nyeri/paralisis/paresthesia

o Nilai sensasi (pin prick test)

o Nilai fungsi motoric dan reflex tendo dalam

Pemeriksaan level cedera

C5 Deltoid Mengangkat siku sampai setinggi bahu C6 Bisep Fleksi lengan bawah

C7 Trisep Esktensi lengan bawah

C8 Fleksi pergelangan tangan dan jari

T1 Membuka jari

L2 Illiopsoas Fleksi panggul

L3-L4 Quadriceps Ekstensi lutut

L4,L5,S1 Hamstring Fleksi lutut

L5 Esktensor Halucis Longus Dorsofleksi jempol kaki S1 Gastrocnemius Plantarfleksi ankle

Menentukan level quadriplegia

Menentukan level paraplegia

Hidrosefalus

Kondisi

penumpukan cairan serebrospinal →

peningkatan tekanan intracranial dan penekanan jaringan otak sekitarnya

Neural tube defect, sindrom Dandy- walker, malformasi Arnold-chiari

Etiologi Kongenital

Didapat

Tumor otak, meningitis, abses otak, cedera kepala, perdarahan intracranial non traumatik

Komunikans

Gangguan aliran CSS (obstruksi) Non Komunikans

Akibat gangguan produksi atau penyerapan CSS tanpa disertai gangguan aliran

Tipe

•

Makrokrania (ukuran kepala besar)

• Sunset phenomenon →

adanya gangguan gerak bola mata, gangguan retraksi kelopak mata

Manifestasi Klinis

Nyeri kepala/penurunan kesadaran bertahap

→

akibat efek desakan CSS Anak-anak

Dewasa

Sunset phenomenon

Pemeriksaan Fisik Transiluminasi

menyinari kepala

dengan lampu senter di ruangan gelap

→

positif jika

lebar halo

dari tepi sinar di regio frontal lebih dari 2,5 cm, di regio oksipital lebih dari 1 cm

Transiluminasi

Pemeriksaan Penunjang CT Scan (dewasa)

USG (anak-anak)

Pada anak=anak

→

pemeriksaan laboratorium TORCH untuk menyaring kemungkinan hidrosefalus kongenital

Tatalaksana

Pemasangan

shunt

(mengalirkan CSS ke

rongga lain)

Spina Bifida

• Kelainan kongenital berupa

defek penutupan tulang belakang dan corda spinalis

• Etiologi : genetic, defisiensi asam folat, obat antiepilepsi, alkoholisme selama kehamilan

• Penutupan neural tube berlangsung pada hari 17-30 masa gestasi

• Manifestasi klinis yang dapat menyertai : Hidrocephalus, deformitas tulang, chiari II malformation

Pembesaran kistik dari dura dan arachnoid, berprotusi melalui defek arcus vertebra

Tipe Spina Bifida

Meningocele

terdapat rambut pada kulit setinggi lumbal, paling umum dan produksi baik

Spina Bifida Occulta

Meningomyelocele

Myeloschisis

• Jaringan medulla spinalis berprotusi ke meningocele

• Ada deficit neurologis (paraplegia)

• Dapat terjaid gangguan BAK dan BAB

• Beresiko terjadi meningitis bakterial

Corda spinalis terekspos pada permukaan punggung dan

kontak dengan dunia luar

(tidak terbungkus selapus meninges/kulit)

Screening Spina Bifida

Spina bifida dapat dideteksi dalam uterus melalui alfa fetoprotein (AFP) dan asetilkolin (Ach) dalam cairan amnion dan darah ibu

Alfa fetoprotein

• Protein yang bersirkulasi dalam fetus, diproduksi di hepar

• Kadar puncak pada

usia kehamilan 12-14

, setelah itu kadar menurun

• AFP bocor ke cairan amnion melalui kapiler yang terekspos

• Peningkatan AFP juga ditemukan pada

omphalocele

Asetilkolin

Bocor dari jaringan saraf ke cairan amnion

Bedah Anak

Obstruksi Gastrointestinal Anak

• Berasal dari foregut (lambung, duodenum)

• Ditandai dengan distensi pada abdomen region superior, kembung, muntah jernih Obstruksi usus letak tinggi

• Berasal dari midgut (jejenum, ileum, hingga kolon transversum)

• Ditandai dengan distensi pada abdomen diatas umbilikus Obstruksi usus letak tengah

• Terjadi pada saluran cerna bagian distal

• Ditandai dengan distensi pada seluruh dinding abdomen, muntah, gangguan cairan dan elektrolit, serta asam basa

Obstruksi usus letak rendah

Stenosis Pilorus Hipertrofi

Hipertrofi lapisan otot

sirkuler pylorus → menyebabkan terbentuknya

lipatan longitudinal

mukosa lambung →

lumen sempit dan saluran pylorus lebih panjang

^→

obstruksi

• Muntah proyektil usia 2-3 minggu, muntah tidak berwarna hijau (tidak bercampur empedu)

• Kegagalan pertumbuhan → intake tidak adekuat akibat muntah

• Bayi selalu rewel dengan kesan lapar dan selalu ingin minum lagi setelah muntah (hungry vomiter)

Anamnesis

• Kontur dan peristaltic lambung terlihat di abdomen bagian atas

• Teraba benjolan/massa di daerah epigastrium atau hipokondrium kanan Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Penunjang

X-Foto Abdomen Caterpillar sign

Barium meal String sign

Tatalaksana

^• Perbaikan keadaan umum

• Pasang NGT, koreksi keadaan dehidrasi, hipokalemi, alkalosis

• Pembedahan : Piloromiotomi

Atresia Esofagus

•

Tidak terbentuknya esophagus secara sempurna

→

esophagus tidak terhubung ke gaster

•

Dapat disertai fistula trakeoesofagus

•

Polihidramnion saat kehamilan (skor AFI

>25 cm)

•

Kesulitas menyusu

→

batuk tersedak sesak

•

Air liur tidak bisa ditelan

→ drooling

•

Sianosis

•

Selang NGT tidak masuk gaster

→ coiled NGT

Manifestasi Klinis

•

Tanda distress pernafasan (kenaikan RR, sianosis, retraksi nafas)

•

Abdomen bayi terdistensi (pada tipe C dan D)

•

Udara sub-diafragma (pada

tipe C dan D) →

pada rontgen abdomen (tidak ada udara sub- diafragma

→

tidak ada fistula

Tanda

Klasifikasi Gross

• Tipe A – tanpa fistula trakeoesofagus

• Tipe B – dengan fistula trakeoesofagus proksimal

• Tipe C - dengan fistula trakeoesofagus distal

• Tipe D - dengan fistula trakeoesofagus proksimal dan distal

• Tipe E – fistula trakeoesofagus tanpa atresia

Pemeriksaan Penunjang

Rontgen Thorax

•

NGT tidak dapat masuk >10 cm, bahkan terpuntir (coiled NGT)

→ diagnosis definitive

•

Radiolusensi pada daerah leher baah

→

dilatasi esophagus

•

Udara sub-diafragma jika fistula (+)

X-Foto Thorax

Coiled NGT pada atresia esofagus

Atresia esophagus tanpa fistula

Panah → dilatasi esophagus

Atresia esophagus dengan fistula

Panah → dilatasi esophagus Bintang → udara subdiafragma

Atresia Duodenum dan Jejunum

Gejala Klinis

• Beberapa jam setelah dilahirkan bayi akan muntah proyektil dan berwarna hijau (bercampur dengan bilirubin).

• Abdomen kembung terbatas pada bagian epigastrium.

• Pasase mekoneum dapat normal.

• Kehamilan dengan penyulit

polihidramnion dan sindrom down harus dicurigai ada atresia duodeni.

• Gambaran double bubble sign, triple

bubble sign

ATRESIA GI Tract : KATA KUNCI UKMPPD

Atresia Esofagus Hipertofi Pilorus Atresia duodenum Atresia jejunum- illeum

Gejala khas Muntah proyektil, minum-batuk

(pada TEF)

Muntah beberapa

saat setelah makan (1- 3 jam)

Billous vomiting (hijau)

Billous vomiting (hijau)

PF (-) Olive shaped mass Distensi abdomen Distensi abdomen

Gambaran X-ray Gassless abdomen • Polos : single

bubble, caterpillar sign.

• OMD : string sign, mushroom sign.

• USG : olive shaped mass

Double bubble Triple bubble

• Tidak adanya lead point (lesi/variasi dari usus yang terjebak ole peristaltis usus dan ditarik ke segmen distal)

• Lead point ditemukan pada : diverticulum meckel, limfoma, hyperplasia limfoid, hematoma usus halus

Intususepsi

•

Masuknya (invaginasi) sebagian usus ke bagian yang lebi distal

•

Kegawatdaruratan abdomen tersering pada anak usia <2 tahun

•

Segmen proksimal

→

intussusceptum

•

Segmen distal

→

Intussuscipiens

•

Lokasi terbanyak

→

ileokolik

Etiologi

Idiopatik

Infeksi (enteric, adenovirus)

Post-operatif (open laparotomy)

• Nyeri abdomen intermiten

• Massa seperti sosis (sausage sign) pada sisi kanan abdomen

• BAB berdarah (currant jelly stool) Trias Klasik

• Menangis tidak bisa ditenangkan

• Muntah (non bilier → bilier)

• Dance’s sign (caecum teraba kosong)

• Rectal touche : tonus sfingter ani lemah, massa seperti portio (portio like appearance) Manifestasi Klinis lain

Pemeriksaan awal untuk eksklusi perforasi

Pemeriksaan Penunjang Xray abdomen

USG Abdomen → pemeriksaan terbaik

Target sign/bull;s eye/doughnut sign

• Reduksi non-operatif → USG/fluoroscopy guided; dengan Pneumatic enema

• Operatif → pada kasus hemodinamik tidak stabil, perforasi, kegagalan reduksi non-operatif, pertimbangan reseksi lead point

Tatalaksana

Volvulus

• Malrotasi segmen gastrointestinal yang menyebabkan obstruksi usus

• Jika malrotasi 180-360^o → gangguan obstruksi

• Jika malrotasi >360^o → gangguan perfusi usus, gangrene dan perforasi Manifestasi klinis

• Nyeri perut progresif bersifat kolik

• Distensi abdomen

• Muntah bilier (warna hijau)

• Gejala obstruktif (konstipasi, tidak bisa flatus)

Jenis Volvulus

Sigmoid Caecum

Pemeriksaan Penunjang

Coffee bean shape/bent inner tube BNO

Volvulus Caecum Volvulus Sigmoid Obstruksi usus halus

(multiple air fluid level)

Obstruksi usus besar (1 air fluid level)

Pemeriksaan penunjang terbaik

• Whirlpool pattern

• Tidak ada gas pada rektum CT Scan

Perbedaan Volvulus Sigmoid dan Caecum

Volvulus sigmoid Volvulus Caecum

Permulaan Kuadran kiri bawah Kuadran kanan bawah Ekstensi Kuadran kanan atas Kuadran kiri atas

Haustra Hasutra tidak terlihat Hasutra terlihat

Distensi Kolon Usus halus, kolon distal kolaps

Air-fluid level Maksimal 1 Biasanya >1 Tatalaksana

• Stabilisasi ABC

• Dekompresi distensi (dapat menggunakan NGT)

• Reseksi bila terdapat jaringan usus nekrotik

• Tatalaksana definitive tergantung jenis volvulus

Omphalocele dan Gastroschisis

OMPHALOCELE

GASTROSKISIS

OMPHALOCELE GASTROSKISIS Organ terbungkus membrane

tipis

Organ tidak tertutup membran Lokasi pada umbilikus Lokasi disebelah kanan

umbilicus

Tidak urgent Urgent untuk dilakukan operasi

Wet treatment Dry treatment

Dry

Wet

Hirschsprung Disease

• Nama lain : Congenital Aganglionic Megacolon

• Penyakit obstruksi usus besar yang disebabkan kelainan perkembangan saraf pleksus Meissner (submukosa) dan Auerbach (myenteric)

• Pleksus Meissner dan Auerbach berperan dalam relaksasi dinding usus → kelainan relaksasi menyebabkan gejala obstruksi

• Penyakit dimulai dari anus – memanjang hingga rektosigmoid

Patofisiologi

• Mekonium terlambat keluar (>24 jam)

• Tanda obstruksi (distensi abdomen, BAB sedikit, muntah kehijauan, muntah menyemprot

Manifestasi Klinis

FROG-BELLY SHAPED APPEARANCE

Pemeriksaan penunjang awal, menunjukkan dilatasi usus proksimal Pemeriksaan Penunjang

Rontgen Abdomen Fluoroskopi dengan Barium Enema

Full thickness biopsy

Menunjukkan

zona transisi

dan

saw tooth appearance

Pemeriksaan gold standard untuk membuktikan tidak ada sel ganglion

Rontgen Abdomen Zona transisi Saw tooth appearance

TATALAKSANA

• Dekompresi saluran cerna dengan selang nasogastrik (NGT), dengan tujuan untuk dekompresi.

• Rehidrasi : hindari pemberian cairan dengan kecepatan tinggi.

• Pemasangan kateter dan pemberian profilaksis antibiotik.

• Pemasangan rectal tube : (1/3 gelatin dan 2/3 nacl fisiologis dengan spuit 20ml

• Tatalaksana definitif : Operasi

(kolostomi dan pull through operation)

KLASIFIKASI

1. Total colon aganglionosis (TCA, 3-8% kasus) 2. Total intestinal Hirschsprung’s disease dimana

seluruh usus besar terlibat

3. Ultra short segment Hirschsprung’s disease

MALFORMASI ANOREKTAL

• Anus Imperforata : Anus tidak terbentuk sama sekali atau terbentuk anus namun tidak sempurna.

• Kloaka persisten : pemisahan antara traktus urinarius, traktus genitalia dan traktus digestivus.

Menurut Berdon

Atresia ani letak tinggi

• Bagian distal rektum berakhir di atas m. levator ani (>1,5 cm dengan kulit luar)

Atresia ani letak rendah

• Distal rectum melewati levator ani ( jarak <1,5 cm dari kulit luar)

Menurut Stephen

Atresia ani letak tinggi

• Bagian distal rectum terletak di atas garis pubococcygeal.

Atresia ani letak rendah

• Bila bagian distal rectum terletak dibawah garis pubococcygeal.

Invertogram

Pemeriksaan fisik umum

VACTERL → Vertebra defect, Anal atresia, Cardiac defect, Trakeoesophagal fistel, Esophagus atresia, Renal dysplasia, Limb defect

Bedah Onkologi

Perbandingan Neoplasma Jinak dan Ganas

Prinsip Tatalaksana Kanker

Terapi kanker memiliki tujuan

• Kuratif → menyembuhkan dan memperpanjang survival

• Paliatif → memperbaiki kualitas hidup dengan menghilangkan gejala yang mengganggu

• Suportif → memperbaiki kekurangan, memberikan dukungan Pembedahan

Bedah Diagnostik

• Biopsi insisional → emngambil sebagian kecil jaringan untuk diperiksa secara histo PA (untuk tumor ukuran besar)

• Biopsi eksisional → mengangkat seluruh massa tumor (untuk ukuran <3 cm), bertujuan untuk diagnosis sekaligus terapi

• Biopsi nodus sentinel → mengangkat nodus limfe pertama yang menerima aliran limfe dair tumor ganas

Bedah Definitif

• Terapi lokoregional

• Dapat sembuh bila kanker masih terbatas pada organ tempat tumbuhnya tumor primer dan kelenjar limfe regional

Bedah Paliatif

• Meringankan/menghilangkan keluhan

• Mengeluarkan tumor yang menganggu (tumor yang menekan saraf)

Bedah Profilaktik

Untuk mengangkat kelainan yang diperkirakan merupakan lesi prakanker (polip kolon)

Bedah Rekonstruktif

• Untuk membangun kembali suatu struktur pasca reseksi tumor

• Dilakukan setelah pembedahan radikal

Radioterapi Penyinaran yang menyebabkan ionisasi pada sasaran sehingga merusak DNA sel yang berada dalam salah satu fase pembiakan sel dan menimbulkan apoptosis sel Pasca Bedah Bertujuan memperkuat efek pembedahan dan terutama ditujukan pada sel

kanker yang tersisa (karsinoma payudara)

Pra Bedah Bertujuan mengecilkan tumor dan mensterilkan bagian perifer tumor Kemoterapi Tatalaksana kanker secara sistemik dengan obat-obatan/bahan kimia

Neoadjuvant Sebelum operasi, untuk mengecilkan tumor

Adjuvant Sesudah operasi → untuk mencegah tumbuhnya sel-sel kanker yang tidak terambil

Concurrent Chemo-Radiotherapy Dilakukan bersamaan dengan radioterapi

Tumor Jinak Payudara

Fibroadenoma Phylloides Fibrokista Ukuran Biasanya 2-3 cm Biasanya >15 cm Dapat membesar

hingga 5-6 cm

Wujud Padat Padat Kistik

Nyeri Tidak nyeri Tidak nyeri Menjelang haid Discharge Tidak ada

discharge

Tidak ada discharge

Serosa/kehijauan

Histologi Memiliki kapsul Kapsul yang robek, proyeksi seperti

jari

Tidak memiliki

kapsul

Karsinoma Payudara

Faktor Resiko

Wanita, usia > 50 tahun, riwayat keluarga, riwayat penyakit payudara sebelumnya, riwayat menstruasi dini (<12 tahun) atau menopause lambat (>55 tahun), riwayat reproduksi (tidak memiliki anak dan tidak menyusui, faktor hormonal, obesitas, konsumsi alcohol, riwayat radiasi dinding dada

Anamnesis

• Keluhan utama → benjolan payudara yang padat keras (lokasi, kecepatan tumbuh, rasa nyeri)

• Perubahan bentuk putting → retraksi putting, putting mengeluarkan nanah, eksema di sekitar putting, krusta pada areola

• Perubahan kulit → lesung pada kulit, berkerut seperti kulit jeruk, adanya ulserasi, edema eritema, nodul satelit

• Benjolan di aksila

Pemeriksaan Fisik

• Status generalis

• Status lokalis

o Massa tumor → lokasi, ukuran, konsistensi, bentuk dan batas tumor, terfiksasi atau tidak ke kulit, m. pectoralis dan dinding dada

o Perubahan kulit → kemerahan, dimpling, edema, nodul satelit, peau d’prange, ulserasi

o Perubahan puting/nipple → tertarik, erosi, krusta, discharge

• Status kelenjar getah bening → aksila, infraclavicula, supraclavicular

• Pemeriksaan pada daerah yang dicurigai metastasis

Pemeriksaan Penunjang

• Pemeriksaan laboratorium → darah rutin, kimia darah, tumor marker

• Pemeriksaan radiologi → mamografi, USG payudara, MRI payudara

• Pemeriksaan patologi → pemeriksaan sitology (FNAB, imprint, analisa cairan putting susu)

Gold standard → Pemeriksaan histopatologi

Stadium

Pengelompokkan Stadium

Tatalaksana

Breast Conserving Therapy • Meliputi Breast conserving surgery (BCS) dan radioterapi

• Tujuan utama → eradikasi tumor secara onkologi dengan mempertahankan bentuk payudara dan fungsi sensasi

Breast conserving surgery (BCS)

• Pembedahan tumor payudara dengan mempertahankan bentuk payudara

• Tindakan → lumpektomi/kuadrantektomi + diseksi KGB aksila level 1 dan 2

Indikasi

• Stadium I dan II

• Stadium III dengan respon parsial setelah terapi neoadjuvan

Kontraindikasi

• Kanker payudara yang multisentris

• Kehamilan

• Penyakit vaskuler dan kolagen

• Kuadran sentral

Mastektomi Simpel

• Pengangkatan seluruh payudara beserta kompleks putting areolar, tanpa diseksi KGB aksila

• Indikasi → tumor filoides besar, Paget, keganasan payudara stadium lanjut (paliatif)

Mastektomi Radikal Modifikasi (MRM)

• Pengangkatan seluruh payudara beserta kompleks putting areolar, disertai diseksi KGB aksila level I sampai II secara en bloc

• Indikasi → kanker payudara stadium I, II, IIIA dan B Mastektomi Radikal Klasik

Pengangkatan payudara, kompleks putting-areolar, otot pektoralis mayor dan minor, KGB aksila level I, II,

III secara en bloc Mastektomi Radikal Modifikasi (MRM)

Mastektomi Simpel

Terapi Radiasi Indikasi

• Kanker payudara dengan tumor besar atau lanjut lokal (diameter >5 cm)

• Adanya invasi ekstrakapsul pada KGB aksila

• Jumlah metastasis KGB >3

• Bagian dari terapi BCT

• Terapi neoadjuvan kanker lanjut lokal

Terapi Kemoterapi Indikasi

• Sebagai terapi primer kanker payudara stadium IV dengan reseptor hormonal negative

• Sebagai terapi neoadjuvan maupun adjuvan

Terapi Hormonal

Terapi sistemik yang ditujukan pada sel kanker yang memiliki reseptor hormone positif (ER dan/atau PR >1%)

Terapi Target

• Obat yang memblokade pertumbuhan sel kanker secara spesifik sesuai karakteristik tumor

• Contoh → HER-2 (Traztuzumab), Lapatinib

Follow up Pasca Pengobatan Definitif

Screening Kanker Payudara SADARI

• Pemeriksaan payudara sendiri untuk menemukan kemungkinan kanker payudara

• Pemeriksaan dilakukan mulai usia 20 tahun, setiap bulan pada hari ke 7-10 setelah hari pertama haid; atau pada tanggal yang sama setiap bulan pada wanita yang sudah menopause

• Usia 20-30 tahun → pemeriksaan payudara ke dokter setiap 3 tahun; Usia 40 tahun → setiap 1 tahun

• Usia >40 tahun → pemeriksaan mamografi/USG 1 x/tahun

Tumor Ganas Kulit

Sel Basal Sel Skuamous Melanoma Maligna

Datar, bisa menonjol Keras, reddish bump Asimetris, tepi ireguler, bisa menonjol

Mudah berdarah, lesi

sembuh dan bisa berulang

Scaly appearance, kronik, lesi sembuh dan bisa berulang

Tumbuh atipikal, bercak kehitaman

Warna bervariasi pink,

merah, coklat, putih, kuning

Kemerahan Warna bervariasi (coklat, hitam, merah, putih)

Permukaan kering Luka terbuka yang mudah berdarah, itchy

Diameter lebih dari 6 mm, tumbuh cepat

Pembuluh darah ireguler dapat muncul disekitar lesi

tepi lesi menonjol Keras, bengkak, itchy Dapat muncul dimanapun

yang terpapar sinar UV

Dapat muncul dimanapun yang terpapar sinar UV

Umumnya pada area yang terkena matahari

Karsinoma Sel Basal

UKK

• Lesi nodul pearly, mudah berdarah, berlangsung singkat kemudian sembuh sempurna

• Sering berulang

• Ulserasi (+) rolled border (ulkus roden), telangiektasis (+)

• Kanker kulit non melanoma paling sering terjadi

• Berkaitan dengan pajanan sinar matahari

• Jarang terjadi metastasis

Gambaran PA

• Lesi nodul pearly, mudah berdarah, berlangsung singkat kemudian sembuh sempurna

• Sering berulang

• Ulserasi (+) rolled border (ulkus roden), telangiektasis (+)

Karsinoma Sel Skuamosa Melanoma Maligna

Tatalaksana

• Bedah eksisi

• Micrographic surgery

• Kauter dan kuret

• Cryosurgery

• Carbondioxide laser ablation

Karsinoma Tiroid

Anamnesis • Risiko malignansi → nodul tiroid pada usia <20 tahun dan >50 tahun

• Riwayat radiasi pada leher, riwayat keluarga

• Kecepatan tumbuh tumor

• Riwayat ganggua mekanik di leher (menelan, sesak nafas, suara serak, nyeri tenggorokan)

Pemeriksaan Fisik

• Inspeksi

o Lokasi → lobus kanan/kiri, atau isthmus o Ukuran → besar /kecil, permukaan

rata/berbenjol-benjol

o Jumlah → uni/multinodosa o Bentuk → difus/noduler

• Palpasi

o Menilai ukuran, batas, konsistensi, temperature, permukaan, ada tidaknya nyeri tekan, ikut gerakan menelan/tidak, pembesaran KGB

o Tiroid tidak bergerak saat menelan pada → karsinoma tiroid, struma retrosternal, struma riedel

Palpasi Tiroid Pemeriksaan Penunjang

• Laboratorium → human thyroglobulin, ft4 dan TSH

• Radiologi → x-ray thorax, tulang

• USG → mendeteksi nodul kecil, membedakan nodul padat dan kistik, penuntun dalam biopsy aspirasi jarum halus (FNAB)

• Pemeriksaan sidik tiroid, FNAB, histo PA

Perlu dicurigai keganasan bila

• Usia <20 tahun dan >50 tahun

• Riwayat radiasi daerah leher saat anak anak

• Disfagia, sesak nafas, perubahan suara

• Nodul soliter, pertumbuhan cepat, konsistensi keras

• Adanya pembesaran KGB

• Adanya tanda metastasis jauh

Tipe Karsinoma Tiroid

Stadium Karsinoma Tiroid

Pengelompokkan stadium Karsinoma Tiroid

Algoritma Tatalaksana

Skenario Kasus

Kasus 1

• Anamnesis: Bayi usia 3 hari dibawa ke IGD dengan keluhan muntah sejak 2 hari yang lalu. Muntah berwarna kehijauan dan terjadi setelah menyusu. Ibu pasien mengeluhkan perut pasien memang cenderung membesar sejak lahir dan belum BAB sejak lahir.

• Pemeriksaan tanda vital didapatkan HR 115x, RR 45x, suhu 36,8 C.

• Pemeriksaan fisik ditemukan distensi abdomen.

• Pada pemeriksaan RT didapatkan feses menyemprot.

Diskusi Kasus

a. Hubungan anamnesis dan pemeriksaan fisik thd kemungkinan kasus pasien

b. Pemeriksaan Penunjang?

c. Diagnosis dan Diagnosis banding

d. Tatalaksana

Kasus 2

• Anamnesis: Seorang pria 37 tahun dibawa ke UGD karena mengalami kecelakaan lalu lintas 30 menit yang lalu. Sesaat setelah kecelakaan pasien ditemukan tidak sadar, namun saat di perjalanan menuju UGD pasien sadar kembali. Setelahnya pasien kembali jatuh pingsan saat tiba di UGD.

• TTV:

• TD: 110/80, HR:100x/menit, RR:20x/menit, T:36,9

^o

C GCS E2M1V2.

• Pada pemeriksaan kaku kuduk (-), ditemukan jejas hematoma di

bagian temporal sinistra, krepitasi (+).

Diskusi Kasus

a. Hubungan anamnesis dan pemeriksaan fisik thd kemungkinan kasus pasien

b. Pemeriksaan Penunjang? Apa yang diharapkan?

c. Diagnosis dan Diagnosis banding

d. Tatalaksana