Kelon Essensial Bedah Dasar Digestif dan Urologi

Kelon Essensial Bedah

Dasar Digestif dan Urologi

Mediko made the med-easy!

Bedah Digestif

Penilaian Pasien Trauma Abdomen

• Kecelakaan → kecepatan kendaraan, tipe tabrakan, jenis pengaman, ada tidaknya airbag, posisi pasien di kendaraan, keadaan penumpang lainnya

• Jatuh dari ketinggian → jarak ketinggian

• Trauma penetrans → waktu terjadinya trauma, jenis senjata, jarak pasien dari pelaku, jumlah tikaman/tembakan, perdarahan eksternal di TKP

Anamnesis

• Inspeksi → jejas, laserasi, luka tusuk, bagian usus/omentum yang keluar, status kehamilan

• Auskultasi → bising usus, darah bebas di peritoneum

• Perkusi dan palpasi → bila rangsang peritoneum positif maka tidak perlu dilakukan pemeriksaan rebound tenderness

• Stabilitas pelvis → penekanan krista iliaka ke arah bawah medial (hanya boleh dilakukan 1x)

• Uretra, perineum, rectum → cedera uretra, ekimosis/ematom (tanda rupture uretra) Pemeriksaan Fisik

• Colok dubur → memeriksa tonus sfingter dan integritas mukosa rectum, posisi prostat (prostat letak tinggi = rupture uretra), mencari adanya darah dari perforasi usus

• Pemeriksaan vagina dan gluteus

• Pemasangan NGT dan kateter urine Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Penunjang

Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL)

Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST)

CT Scan Keuntungan Diagnosis dini, 98% sensitive,

dapat mendeteksi cedera usus, tidak perlu transport pasien

Diagnosis dini, non invasive, 86- 97% sensitive, dapat diulang, tidak perlu transport pasien

Sangat spesifik untuk tipe cedera, 92-98% sensitive, non invasive

Kerugian • Invasif

• Spesifisitas rendah

• Tidak dapat mendeteksi cedera diafragma dan retroperitoneal

• Tergantung keahlian operator

• Terganggu udara usus dan udara subkutan

• Tidak dapat mendeteksi cedera diafragma/usus/pankreas

Biaya besar dan waktu lama, tidak dapat mendeteksi cedera

diafragma/usus/pancreas, perlu transport pasien

Trauma Lien

• Jejas dan nyeri pada abdomen kiri atas.

• Pada umumnya pasien dalam kondisi berbagai tingkat hipovolemia.

• Tanda massa di perut kiri atas.

• Terdapat tanda peritonitis.

• Terdapat redup pada perkusi di area traube

• Kehr sign → Nyeri alih pada bahu kiri akibat adanya

• iritasi pada peritoneum yang melapisi

• permukaan bawah diafragma kiri

Trauma Hepar

• Jejas pada abdomen kanan atas

• Tanda sistemik berupa gejala hipovolemi, pucat, oliguria, takikardi,

hipotensi.

• Tanda lokal : tanda-tanda peritonitis

• Tanda khas → Boa’s sign

TRAUMA HOLLOW VISCOUS

• Kerusakan dapat berupa perforasi, kontusio, terlepasnya usus dari mesenterium

• Gejala umum : tanda peritonitis, illeus paralitik

• Dari x-foto didapatkan football sign, cupula sign dll

Kasus Pneumoperitoneum

• Pada ruptur organ berongga, lebih lama terjadi peritonitis yaitu

muncul >24 jam

• Pada trauma organ padat

peritonitis muncul lebih cepat

yaitu < 8 jam

Akut Abdomen

Keadaan klinis akibat kegawatan di rongga perut yang baisanya timbul mendadak dengan nyeri sebagai keluhan utama

Proses Patologis yang menyebabkan akut abdomen

Gambaran pemeriksaan fisik yang dapat dijumpai pada gawat abdomen

Keadaan Tanda Klinis Penting

Awal perforasi saluran cerna Perut tampak cekung (fase awal), tegang, bunyi usus menurun, pekak hati hilang, nyeri tekan, defans muskuler

Peritonitis Penderita sedikit bergerak karena nyeri, bunyi usus hilang, nyeri batuk, nyeri lepas, defans muscular, tanda infeksi umum

Massa infeksi/abses Nyeri pada massa, uji lokal (psoas sign) positif, tanda umum radang Obstruksi usus Distensi perut, peristaltic meningkat, terdengar suara (borborygmi),

tidak ada rangsangan peritoneum

Ileus paralitik Distensi, bunyi peristaltic berkurang/hilang, tidak ada nyeri tekan lokal Pada iskemia/strangulasi distensi tidak jelas, nyeri sangat hebat, nyeri tekan kurang jelas

Perdarahan Pucat, syok, distensi, berdenyut (pada aneurisma aorta), cairan bebas (pekak alih), anemia

Perforasi Saluran Cerna

• Nyeri awalnya terlokalisir → menyeluruh saat terjadi peritonitis

• Nyeri tekan dan defans muscular

• Penurunan pekak hati

(terdapat udara bebas antara hati dan dinding abdominal anterior)

• Bising usus menurun Manifestasi Klinis

X-Foto Thorax → udara bebas subdiafragma Pemeriksaan Penunjang

Double wall sign

Appendisitis Akut

• Merupakan inflamasi pada appendix vermiformis.

• Etiologi : obstruksi lumen appendix oleh hyperplasia limfoid, fecalith, corpus alienum, dan neoplasma.

Gejala dan Tanda :

• Nyeri periumbilical yang 6-12 jam berpindah ke kuadran kanan bawah, menetap dan bersifat somatik.

• Demam

• Mual, muntah, anoreksia, obstipasi, dysuria.

• Lokasi : pinggang (pada lokasi retrocaecal), nyeri suprapubic (letak pelvical), nyeri testikular.

(retroileal).

• Color dubur → nyeri tekan arah jam 9-12

Jenis Appendisitis

JENIS DESKRIPSI

Appendisitis akut simpel Inflamasi dan infeksi lokal pada appendix.

Appendisitis akut supuratif Infeksi yang meluas ke jaringan sekitar disertai pus.

Appendisitis gangrenosa Iskemia pada vaskuler, dan menyebabkan nekrosis appendiks.

Appendisitis perforasi Rupturnya appendix dan menyebabkan keluarnya isi appendix, disertai tanda peritonitis (defans muskuler)

Infiltrat appendicularis Appendisitis dengan imunitas baik sehingga

ada proses “walling off” dari omentum majus

Special Test

Tanda

McBurney sign Nyeri tekan RLQ

Psoas sign Nyeri saat hiperekstensi panggul

Obturator sign Nyeri saat rotasi internal paha kanan Rovsing sign Nyeri pada RLQ pada penekanan LLQ Blumberg sign Nyeri lepas RLQ

Dunphy sign Nyeri pada RLQ saat batuk

• Perforasi appendiks → peritonitis, defans muscular (+), bising usus turun

• Abses appendiks → teraba massa pada region kanan bawah, fluktuasi (+)

Komplikasi

• Laboratorium (Leukositosis, shift to the left)

• Pencitraan

o Awal → USG abdomen

o Rontgen BNO → visualisasi appendicolith

o CT Scan

Pemeriksaan Penunjang

Awal → suportif

• Antiemetik

• Antibiotik pre operatif (Cefazolin 1-2 gr 1 jam pre op)

Definitif → Appendectomy Tatalaksana

Gambaran USG pada appendiks normal (A) dan appendisitis yang mengalami distensi dan

penebalan dinding (B)

X-Foto Abdomen Left Lateral Decubitus

Decubitus Abdomen Sign

X-Foto Abdomen Supine

Rigler sign

Kedua lapisan dinding usus tampak jelas

Falciform Ligament Sign

Peritonitis

Peradangan pada peritoneum yang dapat disebabkan oleh bakteri atau reaksi kimiawi

• Akibat

infeksi primer pada orang sehat

tanpa ada riwayat trauma/tindakan pembedahan

• Biasanya disebabkan staphylococcus Etiologi

Peritonitis bacterial primer

Translokasi bakteri ke rongga peritoneum dari

perforasi saluran cerna/kontaminasi dari luar

(trauma tembus)

Peritonitis bacterial sekunder

Terjadi jika infeksi masih ada setelah pasien mendapat terapi infeksi untuk peritonitis bacterial sekunder

Peritonitis bacterial tersier

Pada pasien dengan

penyakit kronis yang kritis

(sirosis hepatis dengan ascites)

Spontaneous bacterial peritonitis

Gambaran X-Foto Polos Abdomen

• Hilangnya pre-peritoneal fat line.

• Hilangnya psoas line

• Gambaran pneumoperitoneum : Cupula sign, dolphin sign, football sign dll.

Cupula Sign

Hernia Abdominalis

• Epigastric hernia : daerah epigastric pada garis midline.

• Hernia incisional : pada operasi sebelumnya.

• Hernia umbilikalis : terjadi pada umbilkus.

• Hernia direkta = HIM

• Hernia Indirekta = HIL

• Hernia pantalon?

Hernia Inguinalis Lateralis

• Lokus Minoris : anulus inguinalis internus/profundus.

• Dapat masuk ke skrotum → Hernia scrotalis.

• HIL kongenital → Processus vaginal persistent, berhubungan dengan hydrocele.

• HIL akuisita : adanya peningkatan tekanan intra-abdominal kronis.

Hernia Femoralis

• Terletak dibawah ligamentum inguinalis.

• Lokus minoris pada anulus dan canalis femoralis

• Lokus minoris : Trigonum Hesllbach

• Pada dewasa akibat peningkatan tekanan intra-abdominal kronis : TB, batuk kronis, push-up (militer).

Hernia Inguinalis Medialis

Finger test Ziemann Test Thumb Test

Tipe Hernia Definisi

Reponible Kantong hernia dapat dimasukan kembali ke dalam rongga peritoneum secara manual atau spontan

Irreponible Kantong hernia tidak adapat masuk kembali ke rongga peritoneum

Inkarserata Obstruksi dari pasase usus halus yang terdapat di dalam kantong hernia

Strangulata Obstruksi dari pasase usus dan obstruksi vaskular dari kantong hernia → tanda-tanda iskemik usus: bengkak, nyeri, merah, demam

Jenis Hernia

TATALAKSANA

• Non Bedah : atasi factor resiko, analgetik bila nyeri.

• Bedah :

• Hernioraphy, herniotomy, hernioplasty.

• Reponibilis dan ireponibilis → non cito

• Inkarserata dan strangulate → Cito (emergensi)

Illeus

• Ileus obstruksi → Adanya sumbatan mekanik yang disebabkan karena adanya kelainan struktural sehingga menghalangi gerak peristaltik usus.

• Ileus paralitik → Kelainan fungsional atau terjadinya paralisis gerak peristaltik usus

Illeus Obstruktif Ileus Paralitik

Nyeri abdomen kolik, mual, muntah dan obstipasi. Mual, muntah, distensi abdomen, obstipasi.

• Distensi abdomen

• Hiperperistaltik

• Metallic sound

• RT : Ampula rekti kolaps

• Tanda dehidrasi

• Abdominal distention

• Silent abdomen

• Perkusi timpani

• RT : ampula rekti intak

• Tanda dehidrasi X-ray : dilatasi usus dengan air fluid level, tidak ada

udara pada bagian distal usus.

Dilatasi diffuse pada usus

Pemeriksaan penunjang

Foto abdomen 3 posisi → supine, semierect,/erect, LLD

FISHBONE Coil-spring app Step-ladder/air

fluid level

TATALAKSANA

Pankreatitis Akut

Peradangan pancreas → menyebabkan aktivasi enzim pankreas

• Obstruksi mekanik ampula (batu empedu(

• Konsumsi alcohol

• Trauma

• Metabolik (hipertrigliserida, DM)

• Toksin, infeksi

• Kelainan kongenital

• Penyakit vaskular Etiologi

• Nyeri epigastrium, dapat menjalar ke punggung

• Mual muntah

• Demam

Manifestasi Klinis

• Grey Turner sign → lesi hemoragik pada region flank; menandakan katabolisme hemoglobin

• Cullen’s sign → lesi hemoragik pada umbilicus; menandakan hemoperitoneum Tanda nekrosis pancreas berat

Grey Turner’s sign

Cullen’s sign

• Peningkatan amylase lipase

• Pencitraan

Pemeriksaan Penunjang

Rontgen abdomen Rontgen paru

USG abdomen

CT Scan abdomen dengan kontras

Ileus lokal

Efusi pleura, elevasi hemidiafragma

Pembesaran pancreas difus dan hipoekoik Pembesaran pancreas dengan enhancement Penegakkan diagnosis (minimal 2 dari 3)

• Nyeri perut persisten, area epigastrium menjalar ke punggung

• Peningkatan serum lipase atau amylase >=3 kali batas normal

• Temuan pencitraan (CT, MRI, USG)

Tatalaksana

• Resusitasi cairan

(awal 15-20 ml/kg IV kristaloid, rumatan 2-3 ml/kg/jam)

• Analgesik

• Nothing per oral

• Diet rendah lemak

o Pankreatitis akut ringan (tanpa komplikasi) → per oral jika nyeri perut menghilang

o Pankreatitis akut sedang-berat → per enteral setelah 2-3 hari rawat inap Awal

• Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) 24-48 jam sejak dirawat

• Kolesistektomi Pankreatitis akibat

batu empedu

Pankreatitis akibat hipertrigliseridemia

Insulin (bila terdapat DM), heparin, plasmapharesis

Patogenesis • Degenerasi sel ganglion

(aganglionosis) akibat inflamasi pleksus myenterikus dinding esophagus

•

Hilangnya kemampuan relaksasi LES

Akalasia

Penyempitan lower esophageal sphincter (LES)

Manifestasi Klinis

• Kesulitan menelan progresif

(awalnya makanan padat

→

lunak

→

cairan)

•

Regurgitasi makanan

•

Nyeri retrosternal seperti dibakar

•

Cegukan

•

Penurunan berat badan

Pemeriksaan Penunjang

Aperistaltis

pada 2/3 distal esophagus dengan relaksasi LES yang tidak sempurna

Manometri Esofagus

(terbaik)

Barium swallow

Bird beak appearance

Tatalaksana

• Pembedahan → definitive

Dilatasi pneumatic, Myotomi Heller

•

Alternatif

o

Injeksi botulinum toxin

o

ISDN 5 mg 10-15 menit sebelum makan

Batu Saluran Bilier

Istilah yang perlu dipahami

Kolelitiasis Koledokolitiasis Kolesistitis Kolangitis

Nyeri kolik + + +/- +/-

Murphy’s sign

- - + +

Demam - - + (low

grade)

+ (high grade)

Ikterus - + - +

Kolesistitis Akut

Etiologi

• Batu kandung empedu di duktus sistikus → stasis cairan empedu

• Infeksi bakteri → E.coli, S.faecalis, Klebsiella

Reaksi

inflamasi akut dinding kandung empedu

dengan atau tanpa adanya batu, disertai keluhan nyeri perut kanan atas, nyeri tekan, demam

Manifestasi Klinis

• Nyeri perut kanan atas, bersifat kolik atau terus menerus

• Mual, muntah, demam

• Murphy sign (+)

Pemeriksaan Penunjang

• Leukositosis, Peningkatan SGOT SGPT Alkali fosfatase, peningkatan serum amylase

• USG → penebalan dinding kandung empedu Tatalaksana

• Dekompresi lambung, puasa, infus untuk terapi cairan, antibiotic

• Kolesistektomi segera bila tidak membaik setelah 2x24 jam

Pemeriksaan Pencitraan Hematologi

Indikator Pre-hepatic Hepatik Post-Hepatik

Peningkatan bilirubin Indirek Indirek & Direk Direk

Serum bilirubin Positif indirek Bifasik Positif direk Urin

Bilirubin direk Urobilinogen Garam bilus

(-) (+++) (-)

(++) (+) (+)

(+++) (-) (++)

Warna feses Normal Lebih terang Dempul

AST & ALT Normal Sangat tinggi Meningkat

ALP Normal Meningkat 2-3x Meningkat 10-12x

Inflammatory Bowel Disease

Istilah yang digunakan untuk menggambarkan 2 kondisi inflamasi pada usus, yaitu Crohn disease Colitis Ulserativa

Lokasi inflamasi Ileocaecal Rektum

Progresi Skip lesions Kontinyu ke arah proksimal

Kedalaman Transmural (seluruh lapisan) Submukosa

Gejala Diare berdarah, nyeri kolik Diare berdarah, nyeri kolik

Komplikasi Fistula Toksik megacolon

Barium X-ray String sign Lead pipe colon

Endoskopi Cobble stone Pseudopolip

Histopatologi Abses kripta (+) Abses kripta (+)

• Ditemukan lebih sering pada Crohn disease

• Nodul kemerahan nyeri diameter 1-5 cm pada ekstemitas

Manifestasi Ekstraintestinal Eritema nodosum

• Ditemukan lebih sering pada Colitis ulserativa

• Pustul meyebar konsentris, dapat membentuk ulkus, tepi pucat disertai eritema kulit sekitar

Pioderma gangrenosum

Crohn disease Cobble stone

Colitis ulserativa Pseudopolip

Lead pipe String sign

Karsinoma Kolorektal

Keganasan dari jaringan usus besar (kolon dan atau rectum)

Stadium

Klasifikasi TNM berdasarkan panduan NCCN 2016

Manifestasi Klinis

Karsinoma Kolon kanan

Karsinoma Kolon Kiri

Pola BAB Lambat akibat lumen lebih besar, bentuk tumor tidak sirkuler, konsistensi feses cair

Konstipasi

Perdarahan Perdarahan sedikit- sedikit (occult bleeding)

Perdarahan makroskopik Nyeri Nyeri dari daerah

epigastrium

Nyeri berada di bawah umbilikus

• Keadaan tumor → ekstensi lesi pada dinding rectum serta letak bagian terendah terhadap cincin anorektal, cervix uteri, bagian atas kelenjar prostat atau ujung os coccyges

• Mobilitas tumor

Pemeriksaan colok dubur

• Sigmoidoskopi (tumor terletak di rektosigmoid) atau kolonoskopi total

• Barium enema dengan kontras ganda

• CT colonography

Pemeriksaan penunjang

• Terapi bedah → modalitas utama untuk kanker stadium dini dengan tujuan kuratif

• Kemoterapi → sebagai terapi adjuvant, neoadjuvan, atau paliatif

• Radioterapi → dapat dilakukan pada tumor yang resectable maupun yang tidak

• Terapi biologis (targeted therapy) dengan Ab monoklonal

Tatalaksana

HEMORRHOID

HEMORRHOID INTERNA

• Diatas linea dentata (endoderm)

• Ditutup epitel simplex.

• Jarang menyebabkan nyeri.

• Keluhan darah menetes (tissue toilet bleeding)

HEMORRHOID EXTERNA

• Dibawah linea dentata (ektododerm)

• Tertutup oleh kulit

• Sering menyebabkan nyeri.

Cara membedakan paling mudah adalah dengan rasa nyeri dan jaringan yang keluar (kulit atau mukosa)

Skenario Kasus

Kasus 1

• Seorang pria usia 30 tahun datang ke dokter dengan keluhan muncul benjolan pada lipat paha kanan hingga ke buah pelir. Awalnya benjolan hanya berada di lipat paha dan dapat masuk kembali, namun saat ini tidak dapat masuk kembali. Keluhan mual, muntah, nyeri disangkal.

• Pemeriksaan fisik didapatkan TTV dalam batas normal, terdapat

benjolan pada skrotum, tidak dapat dimasukkan kembali.

Diskusi Kasus

a. Hubungan anamnesis dan pemeriksaan fisik thd kemungkinan kasus pasien

b. Pemeriksaan Fisik tambahan yang khas c. Diagnosis dan Diagnosis banding

d. Jelaskan perbedaan 4 tahanap penyakit (d)

e. Tatalaksana

Bedah Urologi

Anamnesis Urologi

Nyeri

Nyeri ginjal

•

Akibat

regangan kapsul ginjal

•

Dapat terjadi akibat

pielonefritis akut

yang menimbulkan edema, obstruksi saluran kemih yang menyebabkan hidronefrosis

Nyeri kolik

•

Akibat

spasme otot polos ureter karena gerakan peristaltiknya terhambat

oleh batu, bekuan darah, atau benda asing lain

•

Nyeri sangat sakit, hilang timbul sesuai dengan gerakan peristaltic ureter

•

Pertama dirasakan di sudut kostovertebra kemudian menjalar ke dinding depan abdomen, region inguinal, hingga kemaluan

Nyeri vesika

•

Akibat

overdistensi buli-buli

yang mengalami retensi urine/terdapat inflamasi

•

Nyeri muncul ketika buli-buli terisi penuh, berkurang setelah miksi

Nyeri prostat • Akibat inflamasi yang menyebabkan edema kelenjar prostat dan distensi kapsul prostat

• Umumnya dirasakan di abdomen bawah, inguinal, perineal, lumbosacral, atau nyeri rectum

Nyeri testis/epididimis • Dapat disebabkan oleh torsio testis, epididymitis/orkitis akut, atau trauma pada testis

Nyeri penis • Referred pain dari inflamasi pada mukosa buli-buli atau uretra

(terutama dirasakan pada meatus uretra eksternum)

Keluhan Miksi

Anuria Tidak ada produksi atau ekskresi urin di ginjal

Oliguria Sekresi jumlah urin berkurang (<400 ml/24 jam pada dewasa; <1 ml/kg/hari pada bayil 0.5 ml/kg/hari pada anak)

Poliuri Sekresi urin meningkat >400 cc/kg/24 jam

Polakisuria Frekuensi miksi meningkat, (interval antar 2x miksi kurang dari 2 jam) Disuria Nyeri/rasa tidak nyaman saat miksi

Disebabkan oleh infeksi mukosa uretra Urgency Miksi yang tidak dapat ditunda

Hesitansi Awal keluarnya urine menjadi lebih lama dan seringkali pasien harus mengejan untuk mulai miksi

Intermitensi Pada pertengahan miksi tiba-tiba berhenti dan kemudian memancar lagi

Retensi Urin tertimbun dalam buli-buli akibat ketidakmampuan mengosongkan buli-buli

Pemeriksaan Fisik Urologi

Pemeriksaan Ginjal • Palpasi ginjal → tangan kiri diletakkan di sudut costovertebra untuk mengangkat ginjal ke atas, tangan kanan meraba ginjal dari depan

• Perkusi ginjal → pada sudut kostovertebra Pemeriksaan buli-

buli

• Menilai benjolan/massa atau jaringan parut bekas irisan/operasi di suprasimfisis

• Perkusi untuk menentukan batas atas buli-buli Pemeriksaan

genitalia eksterna

Menilai adanya kelainan pada penis/uretra

Pemeriksaan

skrotum/lainnya

• Ada tidaknya pembesaran skrotum, nyeri saat diraba, hypoplasia kulit skrotum

• Pemeriksaan transiluminasi → membedakan massa padat dan massa kistik yang terdapat pada isi skrotum

• Pemeriksaan dilakukan di tempat gelap dan skrotum disinari cahaya terang → bila isi skrotum menerawang = berisi cairan (transiluminasi positif)

Pemeriksaan colok dubur

• Menilai tonus sfingter ani dan reflex bulbo-cavernosus, massa di lumen rectum, keadaan prostat

• Refleks bulbo-kavernosus → merasakan adanya reflex jepitan pada

sfingter ani pada jari akibat rangsangan nyeri yang kita berikan pada

glans penis atau klitoris

Trauma Ginjal

• Dapat disebabkan trauma langsung/tidak langsung (deselerasi); trauma tajam/tumpul

• Diagnosis

o Riwayat trauma

o Jejas daerah pinggang, punggung, dada bawah + rasa nyeri o Hematuria

o Assessmen ada tidaknya fraktur costa, syok, cedera organ lain

• Pemeriksaan Penunjang

o Pemeriksaan laboratorium → darah lengkap, urinalisis, kreatinin

o USG FAST (Focused Assessment Sonography for Trauma) →non invasif o Gold standard → CT Scan dengan kontras

o Bila tidak ada CT Scan dapat dilakukan IVP Indikasi imaging:

o Hematuria o Hipotensi

o Trauma penetrasi/rapid deceleration injury o Kontusio area pinggang

o Fraktur costa bawah/vertebra torakolumbal

Derajat Jenis Deskripsi I Kontusio Mikroskopis/gross hematuria

Hematom Subcapsular, tanpa laserasi parenkim II Hematom Hematom perirenal – retroperitoneum

Laserasi <1 cm korteks renal, tanpa ekstravasasi urine

III Laserasi > 1 cm korteks renal, tanpa rupture/ekstravasasi duktus kolektivus IV Laserasi Laserasi parenkim meluas ke korteks, medulla, duktus kolektivus

Vascular Injuri vena/arteri renalis V Laserasi Ruptur total

Vascular Avulsi hilum renal; devaskularisasi renal

American Association for the Surgery of Trauma (AAST)

Erlich, T., & Kitrey, N. D. (2018). Renal trauma: the current best practice. Therapeutic advances in urology, 10(10), 295–303.

USG FAST

CT Scan dengan kontras; Grade 1 & 2

RUPTUR BULI

Intraperitoneal

Ekstraperitoneal

Ruptur uretra

Uretra Anterior Uretra Posterior

• Akibat straddle injury dan instrumentasi urologi (pemasangan kateter)

• Hematoma perineal (Butterfly hematom) Robekan fascia Buck hingga fascia colles → ekstravasasi darah

• Akibat trauma tumpul, fraktur pelvis

• Floating prostat (prostat letak tinggi) pada colok dubur

Klinis : riwayat trauma tidak bisa kencing, nyeri perut bawah, darah menetes dari uretra, jejas pada area suprapubik

Kupu-kupu → terbang → Arahnya ke depan (anterior) Floating → berenang gaya dada → Arahnya ke belakang

Pemeriksaan penunjang : Retrograde Uretrography

Tatalaksana

• Simptomatik

• Retensi urin →

sistostomi suprapubik (kontraindikasi pemasangan kateter!)

• RUJUK

^→ tindakan bedah terutama pada rupture uretra posterior + cedera pelvis (Koreksi uretra ditunda hingga cedera pelvis teratasi)

Ruptur uretra anterior Ruptur uretra posterior

Sjamsuhidajat R, Prasetyono TO, Rudiman R, et al. 2017. Buku Ajar Ilmu Bedah Vol. 1-3. Edisi 4.

Jakarta : EGC

Striktur Uretra

Penyempitan atau penyumbatan lumen uretra akibat pembentukan jaringan fibrotic (parut) pada uretra atau daerah periuretra → pada tingkat lanjut dapat menyebabkan fibrosus korpus spongiosum

• Infeksi → paling sering gonokokus

• Trauma → straddle injury, fraktur tulang pelvis, tindakan transuretra yang tidak hati hati

Etiologi

• Sulit kencing, pancaran bercabang

• Meatus uretra eksterna sempit

• Teraba jaringan parut sepanjang uretra anterior

• Dapat timbul nanah pada ventral penis Manifestasi Klinis

• Uroflowmetri → mengetahui pola pancaran urin (normal 20 ml/detik) bila < 10 ml/detik menunjukkan adanya obstruksi

• Uretrografi → melihat letak penyempitan

• Uretroskopi → melihat pembuntuan uretra secara langsung

Pemeriksaan Penunjang

• Retensi urin → sistosomi suprapubik

• Businasi (dilatasi dengan busi logam)

• Uretrotomi interna (memotong jaringan sikatriks) Tatalaksana

INKONTINENSIA

UROLITHIASIS

Lokasi Batu Gambaran Khas

Nephrolithiasis Nyeri di regio flank, nyeri ketok costovertebrae, masa ginjal bila hidronefrosis.

Ureterolthiasis Nyeri pinggang dan menjalar hingga :

• Ureter proximal → pinggang-pusar → T10

• Ureter media → medial paha, inguinal, skrotum (L1-3)

• Ureter distal → ujung penis (S2-S3) diserati dysuria.

Vesikolithiasis • Gejala iritatif (frekuensi, urgensi, nokturia)

• Miksi tiba-tiba berhenti dan membaik Ketika berubah posisi tubuh.

• Pada pria sering menarik-narik penisnya, pada perempuan sering menggosok-gosok vulva.

Urethrolithiasis • Miksi tiba-tiba berhenti dan menjadi lancer Kembali dengan perubahan posisi tubuh.

• Teraba benjolan keras di penis (anterior)

• Nyeri perineum dan rectum (urethra posterior)

JENIS BATU RADIO-OPASITAS

Kalsium Opak

Magnesium amonium fosfat

Semiopak

Urat/sistin Non opak (radiolusen) Batu asam urat dapat dievaluasi

dengan CT-Scan non kontras BATU STAGHORN

• Disebabkan oleh batu struvit.

• Berbentuk seperti pelvic-

calyx

.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Sedimen urin : Kristal pembentuk batu

• X-foto polos abdomen → gambaran radioopaque yang terletak

disepanjang traktur urinarius

• IVU (pielografi intravena)

• USG → ada gambaran echoic shadow dan untuk batu asam urat. Untuk ibu hamil.

• Pemeriksaan fungsi ginjal

• CT-Scan tanpa kontras merupakan

gold-standard.

TATALAKSANA

• Indikasi : Obstruksi, infeksi, atau diangkat karena ada indikasi sosial.

MEDIKAMENTOSA Batu ukuran <5mm dan diharapkan dapat keluar

secara spontan

NSAID, diuretik dan minum banyak!

ESWL

(EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY)

Memakai gelombang kejut dan ditujukan untuk menghancurkan batu dan dikeluarkan melalui aliran

kencing

Endourologi dan Bedah Laparoskopi

1.PNL

2.Litotripsi

3.Ureteroskopi

4.Uretero-renoskopi

Komplikasi

BeLI FLA di CUBA

BLUNTING FLATTENING di ClUbbing BAllooning

Benign Prostat Hiperplasia

Lokasi Tersering CaPe (Ca Perifer)

BT (BPH Transisional)

OBSTRUKTIF IRITATIF

H

^esitansi

F

^rekuensi

I

ntermitensi

U

rgensi

S

train

N

okturia

TE

rminal dribbling

I

nkontinensia

R

^{est urine}

• BPH : ukuran prostat > 3cm, teraba kenyal, simetris, hilangnya sulcus prostat, terdapat gejala LUTS.

• Carcinoma : keras, berbenjol-benjol, asimetris,nodul. Metastasis tersering ke tulang.

• Prostatitis : teraba nyeri, didahului ISK (E.coli) atau sindroma duh tubuh (N. gonorrhea)

Pemeriksaan Penunjang

• Prostat Spesifik Antigen (PSA) : digunakan untuk monitor laju pertumbuhan prostat, spesifik ke prostat tapi tidak spesifik ke kanker. Normal : <4ng /mL

• Flowmetri → Qmax turun hingga <15 cc

• Kateter : menilai volume residual

• Transabdominal ultrasonography (TAUS)→ menilai volume prostat.

Indentasi caudal buli

(Kalau filling defect → Ca buli) Fish hook appearance

Derajat BPH, Dibedakan menjadi 4 Stadium :

Berdasarkan IPSS :

• Mild (1-7) : watchful waiting → evaluasi berkala pada 3,6, dan 12 bulan kemudian dilanjutkan 1 kali per tahun.

• Moderate (8-19) : farmakologi (dimulai dari monoterapi)

• Gejala berat (20-35) : kombinasi alpha-1 blocker + 5-ARI

Golongan Mekanisme Kerja Contoh Keterangan

Alpha-1 blocker

Blokade a-1 adrenoreceptor

bertujuan menghambat kontraksi otot polos prostat

Terazosin, doksazosin, alfuzosin, tamsulosin

Rekomendasi pada kasus BPH gejala sedang-berat. Efek

samping hipotensi cukup besar.

Dapat terjadi ejakukasi retrograde.

5-alpha reductase inhibitor

Induksi apoptosis epitel prostat sehingga mengecilkan ukuran prostat.

Finasteride : untuk ukuran > 40 ml ukuran prostat.

Dutasteride : untuk

>30 ml

Kasus sedang dan berat dan prostat yang membesar.

E.S : disfungsi ereksi, libido menurun, ginekomastia.

Antagonis reseptor muskarinik

Mengurangi kontraksi otot polos kandung kemih

Solifenacine, propiverine,

fesoterodine fumarat

Dipilih untuk keluhan storage yang menonjol. Dipakai jika alpha bloker tidak efektif.

PDE-5 Inhibitor

Mengurangi tonus otot polos detrusor, prostat dan urethra.

Tadalafil (dipakai), sildenafil (Viagra)

Efektif untuk pria muda, IMT rendah, dengan gejala LUTS berat

Varikokel adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika.

Kebanyakan asimptomatik, apabila bergejala :

• Nyeri skrotum, memberat saat berdiri berkurang saat berbaring.

• Atrofi testis

• Akibat apoptosis dari sel germinal akibat suhu yang tinggi.

• Infertilitas

• Grade 1 : varikokele hanya dapat di palpasi saat manuver valsava.

• Grade 2 : dapat teraba tanpa valsava manuver.

• Terlihat dengan mata telanjang.

Terapi : palomo method

Hidrocele

• Penumpukan cairan yang berlebihan akibat kegagalan obliterasi processus vaginalis.

• Pasien mengeluh adanya benjolan di kantong skrotum yang tidak nyeri.

• PF :

– adanya benjolan di kantong skrotum dengan konsistensi kistik

– Transiluminasi (+)

• Indikasi Operasi :

– hidrokel yang besar sehingga dapat menekan pembuluh darah,

– indikasi kosmetik,

– hidrokel permagna yang dirasakan terlalu berat dan

mengganggu aktivitas sehari-hari. Test transiluminasi Gangguan proc. vaginalis

Spermatocele

• Masa kista yang merupakan akumulasi sel sperma yang muncul pada caput epididymis, sering asimptomatik dan berhubungan dergan vasektomi.

• Pemeriksaan : painless, mobile, konsistensi kistik dan lokasi tersering pada posterosuperior.

Spermatocele dan Hydrocele memberikan tes transiluminasi positif. Untuk membedakanya pada aspirasi cairan di spermatocele didapatkan adanya sel

sperma dari aspirat

Kriptokidismus (UDT)

Kelainan kongenital dimana salah satu atau kedua testis tidak berada pada kantung

skrotum namun berada pada jalur turunya testi dari perut ke skrotum

Kelainan disebabkan oleh adanya defek sekresi androgen pada prenatal baik sekunder yang disebabkan oleh stimulasi gonadotropin hipofisis, maupun rendahnya produksi gonadotropin plasenta.

TATALAKSANA

• Tidak perlu dilakukan terapi hormonal untuk menurunkan testis.

• Dapat dilakukan terapi hormonal apabila bilateral. Saat ini terapi hormonal tidak dianjurkan.

• Jika tidak turun spontan dalam 6 bulan, Tindakan operasi dilakukan umur <12 bulan.

• Apabila tidak teraba → explorasi abdominal → orkhidopeksi abdominal.

• Orkidopeksi segera memberikan keuntungan pada masa dewasa.

TANDA DAN GEJALA

• Nyeri hebat, mendadak pada testis terutama saat beraktivitas.

• Pembengkakan skrotum

• Testis terletak lebih tinggi daripada posisi biasanya

• Reflex cremaster (-)

• Jika nyeri perlahan berkurang → sudah terjadi nekrosis

• Phren sign (-)

• Blue dot sign (lebih banyak ditemukan pada kasus torsio appendix testis) → iskemik atau bahkan necrosis

Blue dot sign

Bell clapper deformity

• Testis tidak menempel sempurna pada tunika vaginalis.

• Testis bergantung bebas, ditandai dengan posisinya lebih horizontal

• Salah satu penyebab torsio testis.

• Epididimo-orchitis phren sign (+), namun tidak mutlak.

• Didahului oleh

parotitis atau IMS

• Detorsi manual hanya boleh

dilakukan apabila terdapat doppler ultrasound dan <6 jam.

• Onset < 6 jam → Orchidopexy

• Onset > 6 jam → orchidectomy

RINGKASAN KELAINAN GENITAL PRIA

Varicocele Torsio Testis Orchitis Hidrokel UDT

Gejala khas Infertilitas Nyeri hebat mendadak saat aktivitas

Nyeri muncul perlahan, demam dan tanda rang (+)

Pembesaran skrotum

Salah satu

skrotum hilang

PF Kantung cacing Phren sign (-),

cremaster reflex (-)

Phren sign (+) Transiluminasi (+)

Salah satu

scrotum kosong Etiologi Varises pleksus

pempiniformis

• Bell clapper deformity

• Aktivitas >>

Mumps, IMS Kegagalan

obliterasi proc.

vaginalis

Gangguan hormonal sebabkan gangguan gibernakulum

Priapismus

Priapismus adalah keadaan dimana penis terus dalam posisi ereksi, dan tak berhubungan dengan stimulasi seksual (lebih dari 4 jam).

Jenis Tanda dan Gejala Etiologi

Ischemic (low flow)

Nyeri dan rigid erection, iskemia pada badan penis.

Hemoglobinopati, sickle cell anemia, thalassemia, dan kondisi hiperkoagulasi . (tidak disebabkan trauma)

Non-Ischemic (high flow)

Nyeri ringan, rigid minimal, aliran darah cukup dan teroksigenasi paling baik.

Disebabkan akibat adanya trauma tumpul, akibat straddle injury paling sering terjadi.

Tatalaksana

Fimosis dan Parafimosis

FIMOSIS PARAFIMOSIS

Gambaran Klinis Preputium tidak dapat ditarik ke belakang, mengembung saat kencing

Preputium terperangkap di belakang penis, nyeri bahkan sampai nekrotik Komplikasi ISK berulang, prostatitis, balanitis

xerotica, balanoposthitis.

Nekrosis penis.

Tatalaksana • Steroid topical 1-2 bulan.

• Sirkumsisi

• Mengembalikan secara manual.

• Dorsumsisi

Hipospadia dan Epispadia

EPISPADIA

OUE berada di dorsum penis atau

urethra tidak berbentuk tabung tetapi terbuka. Terdapat 3 jenis :

1. Lubang urethra berada di puncak kepala penis.

2. Seluruh urethra terbuka di sepanjang penis.

3. Seluruh urethra terbuka dan kandung kemih terdapat di dinding perut.

HIPOSPADIA

OUE berada di ventral penis dengan trias hipospadia :

• Ektopik meatus urethra

• Preputium inkomplit (dorsal hood)

• Chordee (curvature)

Skenario Kasus

Kasus 1

• Anamnesis: Seorang anak laki-laki usia 15 tahun dibawa ke IGD karena mengeluh nyeri pada buah zakar kanan sejak 3 jam lalu serta mual dan muntah muntah. Pasien awalnya sedang bermain voli bersama teman-teman dan terkena bola pada area kemaluan.

• TTV: TD 120/80, N 105x/m, RR 22x/m, t 36.8’C.

• Pemeriksaan status lokalis pada skrotum ditemukan nyeri sentuh,

Nyeri saat testis kanan diangkat, dan posisi testis melintang lebih

tinggi dari testis kiri.

Diskusi Kasus

a. Hubungan anamnesis dan pemeriksaan fisik thd kemungkinan kasus pasien

b. Pemeriksaan Penunjang?

c. Diagnosis dan Diagnosis banding

d. Tatalaksana

Kasus 2

• Anamnesis: Seorang pria usia 35 tahun datang ke IGD pasca kecelakaan 3 jam yang lalu. Pasien mengeluhkan tidak bisa BAK sejak 3 jam dan hanya keluar darah dari penis. Pasien menyampaikan bahwa bagian kemaluan sempat terbentur saat kecelakaan

• Pemeriksaan tanda vital TD 140/90, nadi 90x, RR 20x.

• Pemeriksaan fisik tampak hematom di perineum. Meatal bleeding (+),

floating prostat (-)

Diskusi Kasus

a. Hubungan anamnesis dan pemeriksaan fisik thd kemungkinan kasus pasien

b. Pemeriksaan Penunjang?

c. Diagnosis dan Diagnosis banding

d. Tatalaksana