https://kip-kuliah.kemdikbud.go.id/siswa
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN RISET DAN TEKNOLOGI
POLITEKNIK NEGERI BALIKPAPAN
Jalan Soekarno Hatta Kilometer 8 Balikpapan 76129 Telepon (0542) 860895, 862305 Faksimile 861107
Laman www.poltekba.ac.id, Surat Elektronik admin@poltekba.ac.id
SURAT PERMOHONAN
PENGGANTI PENERIMA KIP KULIAH
SEMESTER GANJIL TAHUN AKADEMIK 2022/2023
Yth. Direktur Politeknik Negeri Balikpapan Di-
Tempat Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………..
NIM : ………..
Program Studi : ………..
Jurusan : ………..
Nomor Hanphone : ………..
Ingin mengajukan permohonan sebagai Pengganti Penerima KIP-KULIAH.
Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan :
1. Bukti pendaftaran dan Formulir pada laman https://kip-kuliah.kemdikbud.go.id ; 2. Fotocopi Kartu Bantuan Pemerintah/ atau lainnya;
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) mahasiswa/I dan orang tua;
4. Fotocopy Kartu Keluarga (KK);
5. Surat Akte Kematian / Akta Kematian Orang Tua/Wali (bagi yang berstatus Yatim/Piatu atau Yatim Piatu);
6. Transkrip Nilai;
7. Fotokopi Bukti pembayaran Rekening Listrik/ bukti pembelian Voucher Listrik (3 bulan terakhir), Rekening Air (3 bulan terakhir) dan bukti pembayaran PBB (jika rumah milik sendiri);
8. Sketsa Alamat Rumah Tinggal Pendaftar KIP Kuliah (Form terlampir );
9. Foto Rumah, Tampak depan, Dalam,Samping dan MCK pada (Form terlampir);
Demikian Permohonan ini dibuat, Atas Perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.
Menyetujui,
Orang Tua/Wali Mahasiswa
……….
*) Coret yang tidak perlu
Balikpapan,………
……….
FRM/SPMB/08.08.0.01
SKETSA ALAMAT RUMAH TINGGAL CALON PENERIMA KIP-KULIAH
TA 2022/2023
Nama
: ……….NIM : ……….
Alamat :………..
………..
No Telp Rumah : ……….
HP : ……….
FRM/SPMB/08.09.0.01
FOTO RUMAH CALON MAHASISWA KIP-KULIAH POLITEKNIK NEGERI BALIKPAPAN
TAHUN AKADEMIK 2022/2023
NAMA : ………
NIM : ………
ALAMAT : ………
………
Tampak Samping Tampak Depan
Tampak Dalam
Ruang MCK