kementerian pendidikan, kebudayaan riset dan teknologi

(1)

https://kip-kuliah.kemdikbud.go.id/siswa

(2)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN RISET DAN TEKNOLOGI

POLITEKNIK NEGERI BALIKPAPAN

Jalan Soekarno Hatta Kilometer 8 Balikpapan 76129 Telepon (0542) 860895, 862305 Faksimile 861107

Laman www.poltekba.ac.id, Surat Elektronik [email protected]

SURAT PERMOHONAN

PENGGANTI PENERIMA KIP KULIAH

SEMESTER GANJIL TAHUN AKADEMIK 2022/2023

Yth. Direktur Politeknik Negeri Balikpapan Di-

Tempat Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………..

NIM : ………..

Program Studi : ………..

Jurusan : ………..

Nomor Hanphone : ………..

Ingin mengajukan permohonan sebagai Pengganti Penerima KIP-KULIAH.

Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan :

1. Bukti pendaftaran dan Formulir pada laman https://kip-kuliah.kemdikbud.go.id ; 2. Fotocopi Kartu Bantuan Pemerintah/ atau lainnya;

3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) mahasiswa/I dan orang tua;

4. Fotocopy Kartu Keluarga (KK);

5. Surat Akte Kematian / Akta Kematian Orang Tua/Wali (bagi yang berstatus Yatim/Piatu atau Yatim Piatu);

6. Transkrip Nilai;

7. Fotokopi Bukti pembayaran Rekening Listrik/ bukti pembelian Voucher Listrik (3 bulan terakhir), Rekening Air (3 bulan terakhir) dan bukti pembayaran PBB (jika rumah milik sendiri);

8. Sketsa Alamat Rumah Tinggal Pendaftar KIP Kuliah (Form terlampir );

9. Foto Rumah, Tampak depan, Dalam,Samping dan MCK pada (Form terlampir);

Demikian Permohonan ini dibuat, Atas Perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Menyetujui,

Orang Tua/Wali Mahasiswa

……….

*) Coret yang tidak perlu

Balikpapan,………

……….

FRM/SPMB/08.08.0.01

(3)

SKETSA ALAMAT RUMAH TINGGAL CALON PENERIMA KIP-KULIAH

TA 2022/2023

Nama

: ……….

NIM : ……….

Alamat :………..

………..

No Telp Rumah : ……….

HP : ……….

FRM/SPMB/08.09.0.01

(4)

FOTO RUMAH CALON MAHASISWA KIP-KULIAH POLITEKNIK NEGERI BALIKPAPAN

TAHUN AKADEMIK 2022/2023

NAMA : ………

NIM : ………

ALAMAT : ………

………

Tampak Samping Tampak Depan

(5)

Tampak Dalam

Ruang MCK