Jalan Prof. Sudarto, S.H.
Tembalang Semarang Kode Pos 50275 Telp. (024) 7460055, (024) 7460053, Faks. (024) 7460053 www.ft.undip.ac.id | email: teknik[at]undip.ac.id
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS DIPONEGORO
FAKULTAS TEKNIK
FORMULIR PERMOHONAN UJIAN SUSULAN (UTS & UAS)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Mahasiswa : ………
NIM : ……….. No HP :
………...
Program Studi : ………
Mengajukan Ujian Susulan (UTS/UAS) untuk mata kuliah berikut ini:
Mata Kuliah Kelas Dosen Pengampu
Alasan tidak mengikuti ujian (beri tanda “x”):
Sakit (Rawat jalan dilampiri surat dokter yang menjelaskan jenis sakit atau hasil tes laboratorium;
Rawat Inap dilampiri surat keterangan opname atau sejenisnya)
Anggota Keluarga meninggal (dilampiri surat keterangan kematian dari RT/RW atau Kelurahan)
Tugas Kemahasiswaan (dilampiri surat tugas atau surat yang disetujui Wakil Dekan I atau Wakil Rektor I)
Melaksanakan Tugas Kedinasan (dilampiri surat bukti penugasan dari instansi)
Melaksanakan Ibadah Haji (dilampiri surat bukti haji dan copy passport)
Semarang, …. ……… 2022 Menyetujui :
Ketua Program Studi,
( ) NIP.
Mahasiswa,
( ) NIM.
Mengetahui,
Wakil Dekan Akademik dan Kemahasiswaan,
Prof. Dr. nat. tech. Siswo Sumardiono, ST., MT NIP. 197509152000121001
Catatan:
1. Permohonan diajukan kepada Wakil Dekan I FT Undip melampirkan fotocopy Kartu Ujian.
Jalan Prof. Sudarto, S.H.
Tembalang Semarang Kode Pos 50275 Telp. (024) 7460055, (024) 7460053, Faks. (024) 7460053 www.ft.undip.ac.id | email: teknik[at]undip.ac.id
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS DIPONEGORO
FAKULTAS TEKNIK
Catatan:
1. Permohonan diajukan kepada Wakil Dekan I FT Undip melampirkan fotocopy Kartu Ujian.
