ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA Nn.R DENGAN LAPARATOMY EKSPLORASI APPENDECTOMY
ATAS INDIKASI APPENDICITIS AKUT DI RUANG INSTALASI KAMAR BEDAH
RUMAH SAKIT HERMINA TASIKMALAYA
Disusun oleh : Oktarina (Rumah Sakit Hermina Palembang)
Ian Andriana (Rumah Sakit Hermina Grand Wisata) Revy Nugraha (Rumah Sakit Hermina Bitung)
Selistiana (Rumah Sakit Hermina Kendari)
Nurul Fitriani (Rumah Sakit Hermina Tasikmalaya)
Appendectomi
Appendisitis adalah peradangan yang terjadi di appendix vermiformis. Appendisitis merupakan penyebab tersering nyeri akut abdomen yang memerlukan tindakan bedah segera untuk mencegah terjadinya perforasi apendiks (Sialaban, 2020). Salah satu penyebab terjadinya
apendisitis yaitu adanya obstruksi atau penyumbatan pada lumen appendiks yang disebabkan oleh fekalit (massa feses yang keras) dan ditandai dengan nyeri tekan abdomen pada kuadran kanan bawah atau titik Mc. Burney (setengah
jarak antara umbilicus dengan tulang kanan) (Rizky, 2021).
Etiologi
Obstruksi Lumen appendic oleh:
Fecalith (masa feses yang keras)
Hiperplasia dari folikel limfoid
Benda asing (biji cabai, biji jeruk, biji jambu)
Tumor appendics
Klasifikasi
Obstruksi Lumen appendic oleh:
Apendisitis akut, radang mendadak di umbai cacing yang memberikan tanda, disertai maupun tidak disertai rangsangan peritoneum local
Apendisitis rekurens yaitu jika ada riwayat nyeri berulang di perut bagian kanan bawah yang mendorong dilakukannya apendiktomi. Kelainan ini terjadi bila serangan apendisitis akut pertama sembuh spontan
Apendisitis kronis memiliki semua gejala riwayat nyeri perut kanan bawah
lebih dari dua minggu (sumbatan di lumen apendiks, adanya jaringan parut
dan ulkus lama di mukosa), dan keluhan hilang setelah apendiktomi
Manifestasi Klinik
Gejala awal yang khas merupakan gejala klasik apendiksitis:
• Nyeri pada titik kuadran kanan bawah
• Mual, muntah
• Nafsu makan menurun
• Konstipasi
• Demam
Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan Fisik
• Pemeriksaan Laboratorium
• Pemeriksaan Radiologi (USG abdomen, CT-Scan)
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN
Identitas Pasien:
Nama : Nn. R
Jenis Kelamin : Perempuan
TTL / Usia : 24 September 2005 (18 tahun)
Alamat : Sukajaya RT. 01 / RW. 04 Cibeureum, Tasikmalaya
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda Pendidikan : SMA Pekerjaan : Pelajar
KELUHAN UTAMA :
Pasien mengeluh nyeri pada perut bawah bagian kanan sejak 2 hari SMRS, Nyeri
dirasakan terus menerus, nyeri hingga jalan membungkuk. Keluhan disertai demam (+), mual (+), muntah (-) nyeri ulu hati (+) flatus (+) BAK normal, BAB belum sejak 2 hari
Riwayat kesehatan sekarang :
Pasien mengatakan nyeri pada perut kanan bawah
Riwayat kesehatan dahulu : tidak ada
Riwayat Kesehata keluarga :tidak
Pemeriksaan Fisik
Lokasi
Dalam Batas Normal
Jika tidak dalam batas normal, jelaskan
Ya Tidak
Kepala √
Leher √
Dada √
Abdomen √ Nyeri tekan, perut kanan bawah
Genetalia √
Integumen t
√ Ekstremita s
√
Pemeriksaan Penunjang
ANALISA DATA
PRE OPERASI
No Data Etiologi Masalah
1. DS:
Pasien mengatakan nyeri perut kanan bawah
P: Nyeri saat bergerak Q: Seperti diremas R: Perut Kanan Bawah S: Skala nyeri 5
T: frekuensi terus menerus DO:
- Skala nyeri 5
- Klien tampak meringis, dan memegang perut bagian kanan bawah
- TTV:
TD: 108/72 mmHg Nadi: 104 x/menit RR: 20 x/menit Suhu: 37,0 c SpO2: 99%
Inflamasi Appendic
Penekanan serabut saraf
Stimulasi saraf nyeri
Sensasi nyeri dijalankan ke ssp melalui serabut saraf sensorik
Saraf motoric
Nyeri di persepsikan
Nyeri akut
Nyeri Akut
ANALISA DATA
PRE OPERASI
No Data Etiologi Masalah
2. DS:
- Pasien mengatakan cemas akan tindakan yang akan dilakukan - Pasien mengatakan belum pernah
operasi
- Pasien selalu menanyakan prosedur operasi
DO:
Skala cemas 3 (0-5)
- Ekspresi wajah tegang.
- TTV:
TD: 108/72 mmHg Nadi: 104 x/menit RR: 20 x/menit Suhu: 37,0 c SpO2: 99%
Proses Penyakit
Tindakan operasi
Kekhawatiran kegagalan
Ansietas
ANALISA DATA
INTRA OPERASI
No Data Etiologi Masalah
3. DS:
- Pasien mengatakan tidak pernah tersengat listrik atau tersiram air panas di kaki
- Pasien mengatakan tidak ada bekas luka atau tato di kaki
DO:
Pasien Tidak terdapat luka, bekas luka atau tato.
- Terpasangnya alat elektromedik ( monitor, ventilator, patien plate ) terpasang di paha kanan 1/3 distal - Posisi pasien saat pembedahan
(supine)
Tindakan operasi
Pemasangan alat elektromedik (monitor, patien plate, ventilator)
Tidak ada perubahan posisi selama operasi berlangsung
Resiko kekakuan sendi, luka tekan, luka bakar
Resiko cedera intra operatif
Resiko Cedera
ANALISA DATA
INTRA OPERASI
No Data Etiologi Masalah
4. DS: - DO:
- Hb 11,7 g/dl - Leukosit 18.59 - Perdarahan 50cc - TTV:
TD: 106/77 mmHg Nadi: 106 x/menit RR: 1 9 x/menit Suhu: 37,3 c SpO2: 99%
Tindakan Pembedahan Tanda-tanda vital menurun
Resiko perdarahan
Resiko Perdarahan
ANALISA DATA
POST OPERASI
No Data Etiologi Masalah
5. DS:
- Pasien menyatakan kaki terasa baal dan masih sulit digerakkan
DO:
- Pasien terlihat masih sulit menggerakkan kedua kaki nya - Pasien terlihat belum dapat
menekuk kedua lutut - TTV:
TD: 118/78 mmHg Nadi: 8 5 x/menit RR: 2 0 x/menit Suhu: 36,8 c SpO2: 99%
Tindakan pembedahan Efek Anestesi (spinal)
Ekstremitas tidak dapat digerakkan (baal)
Gangguan mobilitas fisik
Gangguan mobilitas fisik
ANALISA DATA
POST OPERASI
No Data Etiologi Masalah
6. DS:
- Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi mulai terasa saat mencoba bergerak
P: Nyeri saat bergerak Q: Seperti disayat-sayat R: Perut Kanan Bawah S: Skala nyeri 4 (0-10) T: Nyeri hilang timbul, saat bergerak dan di pegang DO:
- Pasien terlihat meringis menahan nyeri
- TTV:
TD: 118/78 mmHg, Nadi: 8 5 x/menit, RR: 2 0 x/menit, Suhu:
36,8 c, SpO2: 99%
Tindakan Pembedahan Terputusnya kontuinitas jaringan
Mengeluarkan zat-zat proteolik (bardikinin, histamin, prostaglandin)
Respon nyeri Nyeri akut
Nyeri akut
ANALISA DATA
POST OPERASI
No Data Etiologi Masalah
7. DS:
- Pasien menyatakan kaki terasa baal dan masih sulit digerakkan
- Pasien mengatakan masih lemas belum bisa bergerak banyak
DO :
- Pasien terlihat masih sulit menggerakkan kedua kaki nya - Pasien selesai operasi masih dalam
pengaruh obat bius (anestesi spinal) - Score resiko jatuh pasca tindakan 12
Efek Anestesi
Kondisi Pasca operasi
Ekstremitas tidak dapat digerakkan
Resiko Jatuh
Resiko Jatuh
8. DS:
- Pasien menanyakan tentang perawatan luka post operasi untuk di rumah DO:
- Balutan luka operasi tertutup kasa, tidak ada rembesan
- Leukosit 18.59
Luka operasi (tindakan pembedahan)
Terputusnya kontuinitas jaringan
Pemajanan mikroorganisme Resiko Infeksi
Resiko Infeksi
DIAGNOSA KEPERAWATAN
PRE OPERASI
No DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologi (inflamasi appendicitis). (D.0077)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x1 jam diharapkan tingkat nyeri (L.08066) dapat menurun dengan Kriteria Hasil : 1. Keluhan nyeri menurun.
2. Meringis menurun 3. Sikap protektif menurun 4. Gelisah menurun
Manajemen nyeri (I.08238)
Identifikasi lokasi , karakteristik, durasi, frekuensi, kulaitas
nyeri, skala nyeri, intensitas nyeri
Identifikasi respon nyeri non verbal.
Identivikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri
Berikan posisi nyaman
2. Ansietas berhubungan dengan kekhawatiran
kegagalan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan1x1 jam tingkat
ansietas (L.01006) menurun dengan Kriteria Hasil :
Verbalisasi kebingungan menurun.
Verbalisasi khawatir akibat menurun.
Prilaku gelisah menurun.
Prilaku tegang menurun.
Monitoring tanda verbal dan non verbal kecemasan
Ciptakan suasana terapeutik
Orientasikan lingkungandan tim operasi
Bimbing pasien untuk berdoa
Dampingi pasien untuk mengurangi kecemasan
Anjurkan keluarga untukmendampingi selama pre operasi
DIAGNOSA KEPERAWATAN
INTRA OPERASI
No DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
3. Risiko Cedera dibuktikan dengan terpapar alat medis (electrocauter /
patient plate)
:Setelah dilakukan tindakan 1x1 jam diharapkan tingkat
cedera menurun dengan kriteria hasil :
1. Perdarahan menurun 2. Luka/lecet menurun 3. Kejadian cedera menurun
Identifikasi adanya cidera pada tubuh pasien sebelum dan sesudah Tindakan operasi
Pastikan posisi pasien saat operasi baik dan aman
Sapkan peralatan alat bantu posisi yang lengkap, aman dan siap pakai
Lakukukan desinfeksi daerah operasi dengan cairan bethadine (tidak menggunakan alcohol)
Gunakan alat couter dan patient plate yang
compatible (satu paket)
4. Resiko perdarahan berhubungan dengan prosedur pembedahan (D.0012)
Setelah dilakukan Tindakan 1x1 jam diharapkan tingkat perdarahan menurun dengan kriteria hasil:
1. HB membaik
2. Hematokrit membaik 3. TD membaik
4. Frekuensi nadi membaik 5. suhu tubuh membaik
Monitor nilai HT/ Hb sebelum dan setelah kehilangan darah
Monitoring tanda adanya perdarahan / syok
Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan, jika perlu
Kolaborasi pemberian produk darah, jika perlu
DIAGNOSA KEPERAWATAN
POST OPERASI
No DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
5. Gangguan mobilisasi berhubungan dengan gangguan sensori persepsi (baal) efek anestesi (D.0054)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x2 jam diharapkan mobilitas fisik meningkat dengan kriteria hasil:
pasien dapat melakukan ambulasi dan mobilisasi awal seperti miring kanan dan miring kiri
Pasien dapat melakukan ambulasi sederhana misalnya duduk ditempat tidur
Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
Monitor TTV sebelum memulai ambulasi
Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
Anjurkan melakukan ambulasi dini
Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (mis: berjalan dari tempat tidur ke kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai toleransi)
DIAGNOSA KEPERAWATAN
POST OPERASI
No DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
6. Nyeri berhubungan dengan agen pencedera fisik
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x2jam
diharapkan tingkat nyeri
(dapat menurun dengan Kriteria Hasil : 1. Keluhan nyeri menurun.
2. Meringis menurun 3. Sikap protektif menurun 4. Gelisah menurun
Identifikasi lokasi , karakteristik, durasi, frekuensi, kulaitas nyeri, skala nyeri, intensitas nyeri
Identifikasi respon nyeri non verbal.
Identivikasi factor yang
memperberat dan memperingan nyeri
Berikan posisi nyaman
Kolaborasi pemberian analgetik bila perlu.
7. Risiko Jatuh dibuktikan dengan efek sekunder
anastesi
Setelah dilakukan tindakan 1x2 jam diharapkan tingkat jatuh menurun dengan kriteria hasil :
Jatuh dari tempat tidur menurun
Jatuh saat dipindahkan menurun
Jatuh saat duduk menurun
Identifikasi kebutuhan kesalamatan
pasien (berdasarkan Tingkat fungsi fisik dan kognitif)
Pasang alat pengaman
Berikan tempat tidur yang rendah dan alat-alat bantuan
Berikan alat untuk memanggil perawat
Respons setiap panggilan dengan segera
DIAGNOSA KEPERAWATAN
POST OPERASI
No DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
8. Risiko Infeksi dibuktikan dengan efek prosedur invasive
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x2 jam
tingkat infeksi Menurun dengan Kriteria Hasil :
Kebersihan tangan meningkat.
Kebersihan badan meningkat.
Demam, kemerahan, nyeri, bengkak menurun.
Kadar sel darah putih meningkat
Pertahankan teknik aseptic
Gunakan APD sesuai standar
Monitor kondisi luka operasi
Cuci tangan sebelum
dan sesudah dari tempat pasien
EVALUASI KEPERAWATAN
11/01/2024 Jam 19.00 wib (pre operasi)
S: Pasien mengatakan nyeri perut kanan bawah, Nyeri saat bergerak, nyeri seperti diremas, perut Kanan Bawah, Skala nyeri 5, frekuensi terus menerus, Pasien mengatakan cemas akan tindakan yang akan dilakukan, Pasien mengatakan belum pernah operasi dan menanyakan prosedur operasi
O: Klien tampak meringis, dan memegang perut bagian kanan bawah, Ekspresi wajah terlihat tegang, skala cemas 3 (0-5), skala nyeri 5 (0-10)
TTV: TD: 108/72 mmHg, Nadi: 104 x/menit, RR: 20 x/menit, Suhu: 37,0 c SpO2: 99%
A: Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologi (inflamasi appendicitis) belum teratasi Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi teratasi
P: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x1 jam diharapkan nyeri dan cemas berkurang:
- observasi KU dan TTV
- Ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam
- Memperkenalkan team operasi, prosedur, dan bius yang akan dilakukan - Ajak pasien dan keluarga untuk berdoa sebelum masuk ruang operasi - Kolaborasi dengan keluarga untuk menjaga pasien setelah operasi selesai
EVALUASI KEPERAWATAN
11/01/2024 Jam 21.00 wib (Intra
operasi)
S: -
O: Pasien erpasangnya alat elektromedik ( monitor, ventilator, patien plate ), terpasang di paha kanan 1/3 distal, Posisi pasien saat pembedahan (supine), hasil laboratorium Hb 11,7 g/dl, Leukosit 18.59. TTV: TD:
106/77 mmHg, Nadi: 106 x/menit, RR: 1 9 x/menit, Suhu: 37,3 c, SpO2: 99%, perdarahan 50 cc
A: Resiko cidera intraoperatif berhubungan dengan terpapar alat medis (cauter/ patient plate) teratasi Resiko perdarahan berhubungan dengan prosedur pembedahan teratasi
P: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x1 jam diharapkan resiko cedera dan resiko perdarahan tidak terjadi:
- observasi KU dan TTV selama operasi
- Observasi adanya tanda cedera dan perdarahan
EVALUASI KEPERAWATAN
11/01/2024 Jam 22.00 wib (post operasi)
S: Pasien menyatakan kaki terasa baal dan masih sulit digerakkan, Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi perut kanan bawah mulai terasa saat mencoba bergerak, nyeri seperti disayat-sayat, skala nyeri 4(0-10), nyeri hilang timbul, Pasien mengatakan masih lemas belum bisa bergerak banyak, Pasien menanyakan tentang perawatan luka post operasi untuk di rumah
O: Pasien terlihat masih sulit menggerakkan kedua kaki nya, Pasien selesai operasi masih dalam pengaruh obat bius (anestesi spinal), Pasien terlihat belum dapat menekuk kedua lutut, Pasien terlihat meringis menahan nyeri, Pasien terlihat masih sulit menggerakkan kedua kaki nya, Balutan luka operasi tertutup kasa, tidak ada rembesan, Score resiko jatuh pasca tindakan 12, Skala nyeri 4 (0-10), TTV: TD: 118/78 mmHg, Nadi: 8 5 x/menit, RR: 2 0 x/menit, Suhu: 36,8 c, SpO2: 99%
A: Gangguan mobilisasi berhubungan dengan gangguan sensori persepsi (baal) efek anestesi belum teratasi.
Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (Prosedur oprasi) belum teratasi Resiko jatuh berhubungan dengan efek sekunder anastesi teratasi
Risiko Infeksi dibuktikan dengan efek prosedur infasive belum teratasi
P: setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x2 jam diharapkan gangguan mobilitas fisik meningkat, nyeri akut menurun, resiko jatuh dan resiko infeksi tidak terjadi lanjutkan intervensi:
- Observasi KU dan TTV
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
- Ajarkan pasien untuk ambulasi dini seperti menggerakkan jari- jari kaki dan miring kanan, miring kiri - Ajarkan tehnik tarik nafas dalam
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapy