KUESIONER PENGASUHAN DISIPLIN DAN PENGALAMAN KEKERASAN TERHADAP ANAK*
(5 Bagian; 55 pertanyaan)
Apakah selama ini kamu mengalami hal-hal dibawah ini
Berikantanda “X”
padajawaban yang dipilih
Hampir selalu
Sering Kadangk ala
Hampir Tdk pernah
Tdk pernah
A
PAJANAN KEKERASAN DI LINGKUNGAN (9)
1 Merasa TIDAK aman di rumah 2 Di rumah atau di sekolah adayang mengkonsumsi alkohol atau obat-obatan terlarang dan bertingkah menakutkan kamu 3 Melihat orang dewasa di rumah
meneriaki dan berteriak yang membuatmu takut
4 Melihat orang dewasa di rumah bertingkah saling menyakiti seperti memukul, menampar, menendang, dsb
5 Melihat orang dewasa di rumah menggunakan pisau, senjata, tongkat, batu dan benda lainnya untuk menyakiti atau menakuti orang lain di dalam rumah?
6 Diperlakukan tidak nyaman dan diganggu/ diusik terus-menerus oleh kakak laki-laki atau kakak perempuan kamu di rumah 7 Pengalaman seseorang yang
dekat dengan kamu (anggota keluarga, teman, tetangga) dibunuh
8 Tinggal di lingkungan dimana semua orang saling berteriak, sering berkelahi, terjadi perang atau kejadian menakutkan lainnya
9 Melihat seseorang masuk ke
rumah dan mencuri
sesuatu/merampok
B
PSIKIS (17)
Berikan
tanda “X”
pada jawaban yang dipilihHampir selalu
Sering Kadangk ala
Hampir Tdk pernah
Tdk pernah
Pernahkah seseorang melakukan hal-hal dibawah ini 1 Meneriaki kamu sangat keras 2 Menghina kamu dengan
memanggil kamu bodoh, dungu, malas atau lainnya
3 Menyumpahi kamu 4 Mengabaikan kamu
5 Menyebut kamu sebagai kesialan
6 Melarangmu untuk keluar rumah 7 Membuatmu malu di depan
orang lain
8 Mengatakan bahwa kamu seharusnya meninggal atau tidak pernah dilahirkan
9 Mengancam akan meninggalkan atau mengabaikan kamu
10 Mengunci kamu di dalam rumah 11 Mengancam akan memanggil
orang jahat, hantu atau yang lainnya untuk melawan kamu 12 Mengancam akan menyakiti atau
membunuh kamu
13 Mengejek warna kulit/ agama kamu dengan kasar
14 Mencoba mempermalukan kamu sebab yatim piatu
15 Melarang kamu bermain dengan orang lain sehingga merasa kesepian dan bosan
16 Mencuri dan merusak barang kepunyaanmu
17 Mengancam kamu dengan perkataan jelek atau tindakan yang kamu tidak suka
C
FISIK (19)
Berikan
tanda “X”
pada jawaban yang dipilihHampir selalu
Sering Kadang
kala
Hampir Tdk pernah
Tdk pernah
1 Menendang kamu
2 Mengagetkanmu secara agresif 3 Manampar muka atau belakang
kepala kamu 4 Memukul kepala
5 Memukul bokong kamu dengan tangan
6 Memukul bokong kamu dengan benda (tongkat, sapu, dsb)
7 Memukul bagian tubuh lain selain bokong dengan benda (tongkat, sapu, dsb)
8 Memukul kamu berulang kali dengan kepalan tangan
9 Mencekik kamu sehingga tidak bisa bernapas
10 Membakar, menyiram dengan air panas, mencap dengan benda panas
11 Memberi dengan paksa makanan pedas, panas yang membuatmu sakit
12 Mengikat kamu sehingga tidak bisa bergerak
13 Menjewer telinga kamu 14 Menarik rambut kamu 15 Mencubit kamu
16 Memaksa kamu berdiri, jongkok atau berlutut di satu posisi yang menyebabkan sakit 17 Membuat kamu di “setrap”
(“time – out”)
18 Tidak memberimu makan sebagai hukuman
19 Memberimu alkohol atau obat- obatan terlarang
Berikan
tanda “X”
pada jawaban yang dipilihHampir selalu
Sering Kadangkal a
Hampir Tdk pernah
Tdk pernah
D PENELANTARAN (6)
1 Tidak mendapatkan makanan dan minuman yang cukup ketika lapar dan haus (padahal makanan
& minuman tersedia)
2 Menggunakan pakaian kotor, sobek, atau tidak layak (padahal pakaian tersedia)
3 Ketika sakit/ terluka tidak dirawat dengan baik (padahal fasilitas tersedia)
4 Terluka/ jatuh karena tidak ada orang dewasa yang mengawasi kamu
5 Merasa tidak dirawat 6 Dibuat merasa tidak penting
Hampir selalu
Sering Kadangkal a
Hampir Tdk pernah
Tdk pernah
E SEKSUAL
(4)
Pernahkah seseorang melakukan hal-hal dibawah ini 1 Menyuruh kamu melihat organ vital/ pribadinya atau sebaliknya 2 Menyuruh kamu menyentuh
organ vital/ pribadinya atau sebaliknya
3 Membuat video atau foto berhubungan intim
4 Memaksa kamu berhubungan intim